Сайт о детях с ЭНМТ
Мы самые сильные
главная
недоношенность
этика лечения
наши победы
исследования
как мы родились
гостевая

 
Вернуться: Главная страница > Вопросы этики > Начало и прекращение лечения у новорожденного

Policy Statement


Pediatrics Volume 96, Number 2 , Part 1August, 1995, p 362-363

перевод с английского (с) www.vodn.org 2 сентября 2003


Решение о  начале или  прекращении лечения у новорожденных высокого риска (RE9532)

см. оригинал на английском

АМЕРИКАНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПЕДИАТРИИ

Комитет по плоду и новорожденному

        Поскольку медицинская технология продвинулась, результаты для новорожденных высокого риска очень улучшились. С продвинутой технологией типа вспомогательной вентиляции теперь возможно  в течение длительного времени сохранять жизнь некоторым агонирующим пациентам, серьезно больным, или чрезвычайно недоношенным детям. Результат такого лечения - то, что может быть отсрочен момент смерти или, что ребенок выживет с глубокими неврологическими или другими мучительными проблемами [1].  Лечение детей должно быть основано на лучших интересах для ребенка. Однако, поскольку не всегда ясно, что  для него является "лучшими интересами", родители и работники здравоохранения во время лечения часто должны принимать  трудные решения, когда встречаются с ситуацией тяжело больного, чрезвычайно недоношенного, или неизлечимо больного ребенка.

Дилемма интенсивной терапии

        Если бы интенсивная терапия однозначно избавляла бы детей от всяческих опасностей, это было бы очевидным выбором для всех тяжело больных младенцев. На самом деле, конечно, так происходит не всегда. Если же очень больным младенцам не проводить интенсивную терапию, большинство их умирает, но некоторые могут выжить с глубокой неврологической инвалидностью, отчасти именно потому, что им не проводилось определенных видов лечения. Следующая дилемма состоит в следующем: интенсивная терапия всех тяжелобольных детей иногда является только  оттягиванием момента  смерти, а иногда сама приводит к развитию ятрогенных болезней; неинтенсивное же лечение кончается повышением смертности и ненужной заболеваемостью. В целом, результаты любого подхода неутешительны.

Стратегия выхаживания

        Разумно приемлемый подход к этой дилемме - индивидуализированная прогнозирующая стратегия. [2,3] При таком подходе, индивидуально для каждого младенца выбирается соответствующий уровень ухода, основанный на ожидаемом результате в будущем. В этой стратегии младенец постоянно переоценивается, и делается прогноз, основанный на лучшей доступной информации наряду с уточнением диагноза. Этот подход возлагает существенную ответственность за точную и непрерывную оценку ребенка на врача и обслуживающий персонал. Родители должны быть постоянно информированными относительно текущего состояния ребенка и прогноза. Они должны принимать участие в принятии существенных решений, которые  могут повлиять на результат лечения ребенка [4]. Для того, что бы этот подход был успешным, из всех, кто принимает участие в лечении ребенка, один врач должен быть выбран как лечащий, в миссию которого будет включаться и обсуждение с родителями методов лечения. Когда в больнице отсутствует единое мнение о лечении, лечащий врач в роли руководителя группы должен пытаться разрешить существующие разногласия, используя независимого медицинского консультанта или ссылаясь на данные, или, консультируясь с больничным комитетом по биоэтике. Когда есть несколько имеющих силу подходов, врач должен предоставить родителям право выбора для их рассмотрения и обсуждения.

        Лечащий врач должен быть отзывчив к беспокойству родителей и их просьбам, которые  часто складываются на фоне   сложной комбинации ценностей и влияний культурных, религиозных, образовательных, и этнических традиций. [3,4] Врачи этически и юридически обязаны обеспечить необходимый уход для  ребенка, основанный на текущей медицинской информации и оценке его состояния. Родители поощряются к выполнению активной роли в процессе принятия решения. Решения продолжать, останавливать, или изменять лечение не должны быть основаны на финансовом положении родителей или финансовых интересах врачей, больницы,  страховой компании или других финансирующих третьих лиц и организаций.

        Права родителей в принятии решения должны уважаться. Однако врачи не должны слепо следовать мнению  родителей, если  их  суждения об улучшении лечения не согласуется со стандартом ухода за их ребенком. Когда есть конфликт или разногласие между рекомендациями врача и желаниями родителей, одним из правильных решений была бы консультация с комитетом по биоэтике больницы. Другой выбор для врача  и родителей в том, чтобы найти другого врача, согласного обеспечивать уход для ребенка в манере, желательной семейством. Это разногласие между врачом и родителями может кончаться рассмотрением в суде. И в этом случае врач должен продолжать отстаивать интересы ребенка.

        Во всех этих соображениях нет никакого различия между инициированием  (не проведением) или прекращением лечения, поддерживающего жизнь.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

1. Обязательна постоянная оценка состояния и прогноза ребенка, и лечащий врач, как представитель от обслуживающего персонала, должен передать эту информацию родителям, точно и открыто.

2. Родители должны быть активными участниками процесса принятия решения относительно лечения тяжело больных младенцев.

3. Всем детям нужно обеспечить гуманный уход, включая тех, кому отказывают в определенных видах лечения. Родители должны быть поощрены участвовать в уходе за их ребенком столько, сколько они желают.

4. Если жизнеспособность младенца неизвестна, или если лечебная ценность определенного вида терапии сомнительна, решение начать или продолжать лечение должно быть основано только на выгоде ребенку, которая могла бы быть получена от такого действия. Это не относится к продолжению  реанимации  в случаях, когда состояние ребенка несовместимо с жизнью или когда лечение оценивается как бесполезное.

 

КОМИТЕТ ПО ПЛОДУ И НОВОРОЖДЕННОМУ, 1994 -1995

Уильям Ох, MD, Председатель
Лиллиан Р. Блакмон, MD
Мэрилин Ескобедо, MD
Аврой Фанарофф, MD
Стивен А. Фернбач, MD Барри В. Киркпатрик, MD Ирвин Й. Лайт, MD Лу-анн Папил, MD Краиг Т. Шумейкер, MD

ПРЕДСТАВИТЕЛИ СВЯЗИ

Гаррис Кили Коннер, RN, DSN, Американская Ассоциация Медсестр, Ассоциация Женского Здоровья, Акушерских, и Неонатальных Медсестр, Национальная Ассоциация Неонатальных Медсестр

Джеймс Н. Мартин, Младший, MD, Американский Колледж Акушеров и Гинекологов
Дуглас Д. Мак Миллан, MD, Общество Канадских педиатров
Диана Роулей, MD, MH, Центры контроля и предотвращения болезней
Линда Л. Мастер, MD, Национальные Институты Здоровь

ОТДЕЛ СВЯЗИ AAP

Джекоб К. Лангер, MD, Секция хирургии

 

ССЫЛКИ

1. Robertson CMT, Hrynchyshyn GJ, Etches PC, et al. Population-based study of the incidence, complexity, and severity of neurologic disability among survivors weighing 500 through 1250 grams at birth: a comparison of two birth cohorts. Pediatrics. 1992;90:750-755
2. Young EWD, Stevenson DK. Limiting treatment for extremely premature, low birth-weight infants (500 to 750 gm). Am J Dis Child. 1990;144:549-552
3. Rhoden NK. Treating baby doe: the ethics of uncertainty. Hastings Cent Rep. 1986;16:34-42
4. Harrison H. The principles for family-centered neonatal care. Pediatrics
. 1993;92:643-650

----------------

Рекомендации в этом заявлении не претендуют на исключительность или стандарт медицинского обслуживания. Могут иметь место изменения в данных подходах, принимая во внимание индивидуальные обстоятельства.

ПЕДИАТРИЯ (ISSN 0031 4005). Copyright ( c ) 1995 Американской Академией Педиатрии.

Никакая часть этого утверждения(заявления) не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами без предшествующего письменного разрешения от Американской Академии Педиатрии кроме одной копии для личного использования.