Pediatrics AAP Grand Rounds

Home Help [Feedback] [For Subscribers] [Browse & Search]
QUICK SEARCH:   [advanced]
Author:
Keyword(s):
Year:  Vol:  Page: 


Abstract of this Article ()
Reprint (PDF) Version of this Article
Citation Map
Email this article to a friend
Similar articles found in:
Pediatrics Online
PubMed
PubMed Citation
This Article has been cited by:
other online articles
Search PubMed for articles by:
Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines,
Alert me when:
new articles cite this article
Download to Citation Manager
Collections under which this article appears:
Premature & Newborn

PEDIATRICS Vol. 106 No. 3 September 2000, p. e29

ELECTRONIC ARTICLE:
Международное руководство по первичной реанимации новорожденных: Экспертные руководства 2000  для легочно-сердечной реанимации и экстренной кардиологической помощи: Международное научное соглашение

Коллектив авторов и экспертов

Сьюзен Ниермейер, MD, редактор Джон Каттвинкел, MD Патрик Ван Римпц, MD Винэй Надкарни, MD Барбара Филлипс, MD Дэвид Зидеман, MD Денис Аззопарди, MD Роберт Берг, MD Дэвид Бойл, MD Роберт Бойл, MD Дэвид Бурчфиелд, MD Валдемар Карло, MD Леон Чамеидес, MD Сьюзен Денсон, MD Мэри Фаллат, MD Майкл Герарди, MD Алистер Гунн, MD Мэри Фран Хазинский, MSN, RN Уильям Кинан, MD Стефани Кнёбл, MD Энтони Милнер, MD Джеффри Перлман, MD Ольга Дидрик Саугстад, MD Чарльз Шлеиен, MD Алфонсо Солимано, MD Майкл Спир, MD Сюзанна Тос, MD Томас Висвелл, MD Арно Зарицкий, MD

    КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
Наверх
Abstract
Вступление
Введение
Ссылки

Международные протоколы 2000.  Конференция по легочно-сердечной реанимации (ЛСР) и неотложной кардиологической помощи сформулировала новые рекомендации по неонатальной реанимации в родзале, основанные на доказательных данных. Эти методические указания всесторонне пересматривают прошлые рекомендации, опубликованные в 1992 г.  после Первой Национальной конференции по ЛСР.

В результате переоценки существующей практики на основе доказательной медицины, произведены существенные изменения в следующих рекомендательных моментах :

bullet  Наличие мекония в околоплодных водах: необходимо произвести прямое отсасывание из трахеи для удаления мекония из дыхательных путей, если у только что родившегося ребенка дыхание отсутствует или носит нерегулярный характер, число сердцебиений<100 уд. в мин., или значительно снижен мышечный тонус.

bullet  Предупреждение потерь тепла: Следует избегать гипертермии.

bullet  Оксигенация и вентиляция: Для проведения вентиляции рекомендуется 100% кислород, однако, если нет возможности использовать дополнительный кислород, вентиляция с положительным давлением может начинаться атмосферным воздухом. Применение ларингеальной маски может служить эффективным альтернативным методом поддержания свободной проходимости дыхательных путей в случае неэффективности масочной вентиляции или после неудачных попыток интубации. Определение CO2 в выдыхаемом воздухе может быть использовано как дополнительный метод, подтверждающий факт интубации.

bullet  Непрямой массаж сердца: Непрямой массаж сердца следует начинать, если сердцебиения отсутствуют или частота сердцебиений остается <60 уд/мин., несмотря на адекватную вспомогательную вентиляцию в течение 30  секунд. Предпочтительным методом для его проведения является охватывание гр. клетки ладонями и ритмичные нажатия на грудину двумя большими пальцами с проведением компрессии на глубину 1/3 передне-заднего размера гр. клетки до получения ощутимого пульса.

bullet  Медикаменты, поддержка ОЦК и сосудистый доступ: Адреналин в дозе 0.01-0.03 мг/кг или 0.1-0.3 мл/кг 0.01% р-ра (1:10000) должен назначаться, если частота сердцебиений остается <60 уд/мин после проведения адекватной вентиляции и непрямого массажа сердца на протяжении как минимум 30 секунд. Экстренное восполнение ОЦК может быть произведено изотоническим кристаллоидным раствором или отмытыми эритроцитами O(I) Rh отр. группы. Растворы, содержащие альбумин, больше не являются средой выбора для начального восполненияя ОЦК. В качестве альтернативного пути для введения медикаментов и (или) восполнения ОЦК можно использовать внутрикостный доступ, если затруднено введение через пупочную или другую центральную вену .

bullet  Отказ от начала или прекращение реанимации: Определенные обстоятельства (гестационный возраст, доказанное неизлечимое состояние, недостаточный эффект от проводимых мероприятий) могут служить основанием для того, чтобы не начинать или прекратить реанимационные мероприятия в родзале.

 Ключевые слова:  Неонатальная реанимация, первичная реанимация в родзале.

Рецензенты: 1998-2000 members of the Neonatal Resuscitation Steering Committee of the American Academy of Pediatrics, the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation, and the Pediatric Resuscitation Subcommittee and Emergency Cardiovascular Care Committee of the American Heart Association.

    ВВОДНАЯ ЧАСТЬ ИНСТРУКЦИИ ПО ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Методические инструкции по первичной реанимации новорожденных представлены рекомендациями Международных протоколов 2000 -  конференции по легочно-сердечной реанимации (ЛСР) и неотложной кардиологической помощи (ECC). Конференция Протоколы 2000 , собрав международных экспертов по многим областям, в т.ч. по неонатальной реанимации, основываясь на доказательной базе, произвела комплексную переоценку существующих рекомендаций.

Национальный комитет по урегулированию программы первичной реанимации (Американская Академия педиатрии), педиатрическая рабочая группа международного комитета, связанного с первичной реанимацией (ILCOR) и и педиатрическая реанимационная подкомиссия комитета по неотложной сердечно-сосудистой помощи (Американская ассоциация здоровья) работали вместе в течение 2 -х лет над систематизацией доказательных данных и формулировкой новых рекомендаций. В 1999 году Педиатрическая рабочая группа ILCOR разработала согласительную рабочую инструкцию: "Реанимация только что родившегося ребенка" (Педиатрия1999;103(4). http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56). Для рассмотрения вопросов и контраргументов, появившихся во время работы согласительной комиссии, к работе дополнительно были привлечены другие эксперты из различных стран, чтобы обобщить самую современную научную информацию, касающуюся неонатальной реанимации. Был разработан шаблон, служащий своеобразной формой для единообразной оценки каждой выбранной темы. Публикации в журналах, включенных в обзор, были тщательно проанализированы и обобщены с точки зрения уместности использования их в качестве обоснования внесенных изменений. Степень доказанности определялась по уровню доказательности или дизайну исследования (т.е. на чем основано получение данных: рандомизированное контролируемое исследование, проспективное наблюдательное изучение, ретроспективное наблюдательное исследование, эксперименты над животными, экстраполяция и здравый смысл); качеству методологии (представительность выборки, технические детали, предвзятость исследователя и т.п). Обобщение данных различной степени доказанности и различного качества происходило через согласительный процесс путем обсуждения среди экспертов и дебатов на конференции (Американская ассоциация здоровья. Сентябрь 1999). В процессе обобщения появился класс доказательности, присвоенный каждой рекомендации и основанный на уровне доказательства и критической оценке количества и качества проведенных исследований, последовательности заключений, измеренных результатах и степени положительного эффекта. Предложенные изменения в рекомендациях, классы их доказательности, так и сами эти классы были представлены для окончательного обсуждения и утверждения на конференции Guidelines 2000   (февраль 2000).

Класс доказательности указан в тексте рядом с каждой рекомендацией, которая опубликована впервые, пересмотрена или имеет самую высокую степень доказанности (LOE). В таблице I имеется клиническая интерпретация каждого класса рекомендаций. Предыдущие рекомендации, первоначально сформулированные не на основе доказательной медицины, оставлены без изменений, если они не имели недостатка в степени доказательности их эффективности, не появилось новых доказательств, указывающих на их вред или бесполезность, или не появились доказательства того, что существуют более эффективные меры. Несмотря на то, что международные Протоколы 2000 отражают соглашение экспертов в области реанимации, выполнение этих методических рекомендаций не дает юридических полномочий отдельным лицам или организациями не накладывает каких-либо обязательств на них. Данные методические рекомендации представляют наиболее эффективные методы реанимации только что родившегося ребенка, основанные на последних исследованиях, знании и опыте. Они также предлагаются в качестве основы для образовательных программ и создания национальных, региональных, и местных практических стандартов.

                              
Посмотреть эту таблицу:
[в этом же окне]
[в новом окне]
 

Клиническая интерпретация классов доказательности

     ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Педиатрическая рабочая группа по реанимации (ILCOR) разработала консультативную инструкцию по реанимации, опубликованную в 1999 г. В этой инструкции изложены следующие принципы реанимации только что родившегося ребенка:

На конференции Guidelines 2000 , были выработаны следующие рекомендации:

Температура

Оксигенация и вентиляция

Непрямой массаж сердца (НМС)

Медикаменты, волюмические средства, сосудистый доступ.

Этические моменты.

    ВСТУПЛЕНИЕ
Наверх
Abstract
Вступление
Введение
Ссылки

Первичная реанимация новорожденного ставит другие задачи, чем реанимация взрослого или даже ребенка старшего или грудного возраста. Переход от плацентарного газообмена в жидкой внутриутробной среды к легочному дыханию сопровождается значительной перестройкой всей физиологии.

Приблизительно 5-10% родившихся детей требует проведения тех или иных активных реанимационных вмешательств (пусть даже, только тактильной стимуляции для инициализации дыхания)1. Согласно статистике, примерно 1-10% детей, рожденных в больницах, требуют проведения вспомогательной вентиляции2. Каждый год на земном шаре умирает более 5 миллионов новорожденных. Причина смерти 19% из них – асфиксия при рождении. Это значит, что ежегодно можно улучшать результат оказания помощи для более чем миллиона детей, используя простую реанимационную технику3. Хотя необходимость в реанимации обычно  прогнозируется еще до родов, такая ситуация может возникнуть и неожиданно, в условиях,  в которых обычно не проводится интенсивная терапия. Поэтому, обязательным  является обучение навыкам и знаниям в области первичной реанимации всего персонала, осуществляющего прием родов и уход за новорожденными.

  При условии адекватного прогнозирования, можно оптимизировать подготовку к  родам, заранее оснастив реанимационное место необходимым оборудованием и обеспечив присутствие группы обученного персонала, способного к четкому взаимодействию. На каждых родах должен присутствовать хотя бы 1 человек, имеющий квалификацию по первичной реанимации. Еще один квалифицированный медицинский работник должен быть готов к тому, чтобы его могли вызвать.

Неонатальная реанимация может быть разделена на 4 группы мероприятий:

На любом из этих этапов может потребоваться проведение интубации трахеи. Каждый ребенок сразу после рождения требует визуальной оценки состояния, включающей:  оценку наличия мекония  в околоплодных водах или на коже; оценку дыхания, мышечного тонуса, окраски кожи; оценку гестационного возраста (доношенный/недоношенный).

Новорожденные, которые сразу после рождения имеют нормальную визуальную оценку - требуют проведения только стандартных мероприятий по уходу (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание). Остальным проводят начальные мероприятия, включающие: согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание, придание дренажного положения (позиционирование), тактильную стимуляцию дыхания, и при необходимости дают кислород. 

Последующие оценка и действия основаны на оценке трех показателей: (1) дыхания, (2) числа сердцебиений, (3) окраски кожи. Если в первые моменты после рождения новорожденным требуется проведения только основных шагов, то в случаях когда нужна дальнейшая помощь, наиболее важным является налаживание адекватной вентиляции. И только очень небольшая часть детей будет нуждаться в проведении непрямого массажа сердца и медикаментозной помощи4. 

Некоторые специальные обстоятельства имеют особое значение при реанимации только что родившегося ребенка. Уход за новорожденным, перенесшим реанимацию, включает не только заботливый уход, но так же продолжение мониторинга и соответствующую диагностику. Наконец, важно документировать проведенные реанимационные мероприятия для понимания индивидуальной патофизиологии каждого ребенка, и получения большей информации по возможному дальнейшему улучшению результатов оказания реанимационной помощи5-8.

    ВВЕДЕНИЕ
Наверх
Abstract
Вступление
Введение
Ссылки

Изменения в руководстве по реанимации новорожденных с
1992 по 2000 гг.

Рабочую группу по педиатрии ILCOR состояла из представителей Американской Ассоциации Сердца, Европейского Совета по Реанимации, Фонда Сердца Канады, Австралийского Совета по Реанимации, Новозеландского Совета по Реанимации, Южно-африканского Совета по Реанимации и Совета по Реанимации Латинской Америки. Члены Комитета по Реанимации Новорождённых Американской Академии Педиатрии и представитель Всемирной Организации Здравоохранения присоединились к рабочей группе по педиатрии ILCOR для расширения существующих рекомендаций по педиатрии и неонатологии9 для полноценной базовой и расширенной реанимации новорождённых10. Тщательное изучение руководств, представленных вышеперечисленными организациями11-17, и данные современной литературы стали основой для издания руководства Комитета по Международным Связям в Области Реанимации (ILCOR)10. Мы поместили рекомендации из этой книги в началj этого документа.

Опираясь на вопросы и дискусии, возникшие при работе ILCOR, Комитет по Реанимации Новорождённых (Американская Ассоциация Педиатрии), подкомитет по детской реанимации Комитета по Неотложной Сердечнососудистой Терапии провели дальнейшую оценку доказательности. На конференции по оценке доказательности и конференции International Guidelines 2000 по сердечно-лёгочной реанимации и неотложной сердечнососудистой терапии группы международных экспертов составили дополнительные рекомендации. Рекомендации конференции Guidelines 2000 составляют основу этого документа.

Определения понятий "только что родившийся ребенок", "Новорожденный", "ребенок младенческого возраста".

Хотя эти рекомендации в основном относятся к "только что родившимся детям", большинство принципов, изложенных здесь, применимы ко всем детям неонатального возрастного периода, и детям раннего младенческого возраста. Термин "только что родившийся" относится к ребенку в возрасте от первых минут до нескольких часов после рождения. Термин "новорожденный", вообще, определяется, как ребенок первых 28 дней жизни. "Младенчество" включает неонатальный период и продолжается до 12-ти месячного возраста.

Уникальная физиология только что родившегося ребенка Переход от эмбриональной к внеутробной жизни характеризуется рядом уникальных физиологических событий: легкие освобождаются от жидкости, которой они были заполнены и наполняются воздухом; значительно увеличивается легочный кровоток, а внутрисердечный и экстракардиальный шунты (овальное окно и артериальный проток) вначале полностью меняют направление, а затем закрываются. Такие физиологические процессы влияют на особенности реанимационных вмешательств у только что родившегося ребенка.

Для начального расправления легкого, заполненные жидкостью альвеолы могут требовать более высокого пикового давления вентиляции чем того, при котором обычно проводят дыхательную реанимацию младенцев более старшего возраста.18,19 Физическое расправление легких с созданием функциональной остаточной емкости и увеличение альвеолярного напряжения кислорода вызывают критическое уменьшение сопротивления в сосудах легкого, в результате чего после рождения увеличивается легочный кровоток. Неудача при нормализации легочно-сосудистого сопротивления может привести к возникновению постоянного право-левого внутрисердечного и экстракардиального шунтирования (персистирующей легочной гипертензии). Соответственно, неудача при раскрытии просвета альвеол может завершиться внутрилегочным шунтированием с последующей гипоксемией. Нарушение фетоплацентарного кровообращения, присоединяющееся к преходящим легочно-сердечным нарушениям из-за острой кровопотери также может стать поводом для реанимации

Факторы, связанные со степенью зрелости в различные гестационные периоды, также влияют на легочную патологию и физиологию реанимации только что рожденного ребенка. Незрелость сурфактанта у недоношенных изменяет комплайнс и легочное сопротивление20. Меконий, который попадает в околоплодные воды, может приводить к аспирации, закрывая дыхательные пути. Осложнения, связанные с аспирацией мекония, особенно вероятны у детей с задержкой внутриутробного развития, переношенных или с высоким перинатальным риском21

Несмотря на то, что некоторые физиологические особенности уникальны для только что родившегося ребенка, другие являются общими для всего неонатального периода и первого месяца жизни. Тяжелое течение, проявляющееся дыхательными нарушениями (цианозом, апноэ, респираторным дистрессом) зависит от разнообразных условий. Выздоровление недоношенных младенцев с хронической болезнью легкого часто требует серьезной вентиляторной поддержки, независимо от этиологии состояния, потребовавшего проведения реанимации. Персистирующая легочная гипертензия, открытый аортальный проток и внутрисердечный шунт, могут проявлять себя в течение всего неонатального периода или даже в младенчестве. Таким образом, многие из теоретических моментов и практических мер, применимых к только что родившемуся ребенку, могут сохранять свое значение в течение дней, недель, или месяцев после рождения.

Момент, когда для того или иного пациента неонатальные принципы реанимации заменяются принципами педиатрических протоколов выбирается индивидуально. Недостаточно данных, чтобы дать рекомендации по оптимальным компрессионно-вентиляционным соотношениям в зависимости от возраста и течения болезни. Однако для младенцев с респираторным дистрессом или хронической болезнью легких может быть полезно использование более низкого компрессионно-вентиляционного коэффициента. Для этих детей разумно использовать некоторые принципы неонатальной реанимации и в более старшем возрасте. Есть другие случаи, как, например, у новорожденных с сердечной аритмией, сопровождающейся низкой перфузией, которые требуют использования более продвинутых педиатрических протоколов.

    ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ

Прогнозирование, адекватная подготовка, точная оценка, немедленные действия по оказанию помощи являются главными ступенями к успешной первичной реанимации новорожденного.

Взаимодействие

Соответствующая подготовка к ожидаемым родам высокого риска требует установления взаимодействия между акушером (акушерами), ведущим роды и ответственного за первичную реанимацию новорожденного. Следует обсудить детали антенатальных и интранатальных факторов риска со стороны матери, ее лечение, а также определенные показатели состояния плода (сердечную деятельность, зрелость легких, данные ультразвукового исследования). В Таблице 1 перечислены примеры антенатальных и интранатальных факторов риска для плода.

ТАБЛИЦА 1
Условия, связанные с риском для ребенка


Пренатальные факторы риска
  Диабет матери
  Гипертония беременных
  Гипертоническая болезнь
  Хронические заболевания у матери:
    Сердечно-сосудистой системы
    Щитовидной железы
    Нервной системы
    Органов дыхания
    Почек
  Анемия или изоиммунизация
  Предыдущие перинатальные потери
  Кровотечения во втором или третьем триместре беременности
  Материнская инфекция
  Многоводие
  Маловодие
  Дородовое отхождение вод
  Перенашивание
  Многоплодная беременность
  Несоответствие размеров плода и сроков гестации
  Применение медикаментов таких как:
    Препараты лития
    Магнезия
    Адреноблокаторы
  Вредные злоупотребления матерью
  Аномалии развития плода
  Уменьшение шевелений плода
  Отсутствие наблюдения (подготовки) во время беременности
  Возраст матери <16 или >35 лет
Интранатальные факторы риска
  Экстренное Кесарево сечение
  Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора
  Тазовое или другие аномальные положения плода
  Преждевременные роды
  Стремительные роды
  Хориоамнионит
  Длительный безводный период (>18 часов)
  Затяжные роды (>24 часов)
  Затянувшийся второй период родов (>2 часов)
  Брадикардия плода
  Патологические изменения сердцебиений по кардиотокограмме
  Использование общей анестезии
  Постоянный гипертонус матки
  Применение наркотических анальгетиков за 4 часа до родов
  Околоплодные воды, окрашенные меконием
  Выпадение пуповины
  Отслойка плаценты
  Предлежание плаценты

    ПОДГОТОВКА К РОДАМ

Персонал

Персонал, способный к проведению начальных шагов реанимации, должен присутствовать на каждых родах. Хотя бы один такой человек должен быть освобожден от всех других обязанностей, кроме оказания помощи новорожденному. Дополнительно, кто-то из персонала, владеющего полным набором мероприятий по реанимации, должен быть готов к тому, что его могут вызвать на любые роды низкого риска, и присутствовать на каждых родах высокого риска. На родах с высоким риском должны присутствовать двое или больше опытных членов бригады по реанимации новорожденного. Реанимация ребенка в тяжелой депрессии требует присутствия как минимум двух человек: один из них проводит вентиляцию и по показаниям интубацию; другой контролирует число сердцебиений и если потребуется, осуществляет непрямой массаж сердца. Для проведения расширенного комплекса реанимационных мероприятий, включающего и медикаментозное лечение, желательно присутствия бригады из трех человек, у каждого из которых строго определена его роль. При многоплодной беременности для каждого ребенка должна быть готова к оказанию помощи отдельная бригада. Каждая бригада реанимации должна иметь четко определенного лидера и каждый член бригады должен точно знать за что он отвечает.

Оборудование

Несмотря на то, что потребность в реанимации при рождении обычно может быть предсказана по наличию факторов риска, часто ее проведение требуется и там, где ничего не предвещает опасности22. Поэтому везде где проходят роды должна поддерживаться чистая теплая среда с наличием полного набора оборудования и медикаментов для проведения реанимации, которые должны располагаться под рукой и находиться в состоянии полной готовности. В Таблице 2 перечислен список оборудования и медикаментов, необходимых для реанимации только что родившегося ребенка.

ТАБЛИЦА 2
Оборудование и медикаменты для проведения реанимации новорождённых.


Оборудование для отсасывания
  Баллон для отсасывания
  Электроотсос и трубки к нему
  Катетеры для отсасывания 5F или 6F, 8F, и 10F или 12F
  желудочный зонд 8F и шприц объемом 20 мл
  Устройство для отсасывания мекония
Оборудование для масочной вентиляции с помощью реанимационного мешка
  Дыхательный мешок для новорождённого с предохранительным клапаном или манометром (мешок должен обеспечивать вентиляцию 90-100% кислород)
  Маски разных размеров - для доношенных и недоношенных новорождённых (лучше с лицевым уплотнителем)
  Источник кислорода с измерением потока (до 10 л/мин) и кислородные шланги.
Оборудование для интубации
  Ларингоскоп с прямым клинком, No. 0 (для недоношенных) и No. 1 (для доношенных)
  Запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа
  Интубационные трубки 2.5, 3.0, 3.5, и 4.0 мм
  Проводник (дополнительно)
  Ножницы
  Лейкопластырь или фиксирующее устройство для интубационной трубки
  Ватные шарики со спиртом
  CO2 детектор (дополнительно)
  Ларингеальная маска (дополнительно)
Медикаменты
  Адреналин 1:10 000 (0.1 мг/мл)---ампулы по 3 или 10 мл
  Изотонический кристаллоидный раствор (физ.раствор или раствор Рингера) в качестве волемических растворов ---100 или 250 мл
  Бикарбонат натрия 4.2% (5 mEq/10 мл)---ампулы по 10 мл
  Налоксона Гидрохлорид 0.4 мг/мл, --- ампулы по 1 мл; или 1.0 мг/мл---по 2 мл
  Изотонический раствор 30 мл
  Глюкоза 10%, 250 мл
  Желудочный зонд, 5F (дополнительно)
   Набор для катетеризации пупочных сосудов
    Стерильные перчатки
    Скальпель или ножницы
    Раствор йода
    Пупочный пластырь
    Пупочные катетеры, 3.5F, 5F
    Тройник
  Шприцы 1, 3, 5, 10, 20, и 50 мл
  Иглы 25-, 21- и 18 размера или устройство пункции для систем без иглы
Прочее
  Перчатки и другие средства индивидуальной защиты
  Источник лучистого тепла или другой обогреватель
  Устойчивая реанимационная поверхность (столик)
  Часы (можно таймер)
  Теплые пеленки
  Стетоскоп
  Полоски лейкопластыря 1/2 или 3/4 дюйма
  ЭКГ-монитор или пульсоксиметр (не обязательно для реанимационной комнаты)
  Орофарингеальный воздуховод

Везде, где принимаются роды, и во всех случаях, когда имеет место загрязнение кровью и другими подобными выделениями, должны быть предприняты стандартные меры предосторожности. Все жидкости от пациентов должны рассматриваться, как потенциально инфицированные. Персонал должен пользоваться перчатками и другими защитными средствами, когда соприкасается с только что родившимся ребенком или инфицированным оборудованием. Такие методы, как отсасывания ртом, не должны использоваться.

    ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Оценка необходимости проведения реанимации должна начаться немедленно после рождения и продолжаться в течение всего времени ее проведения. Начальные признаки (наличие мекония в околоплодных водах или на коже, крик или дыхание, тонус мышц, окраска кожи, доношенность/недоношенность) должны быть получены одномоментно путем быстрой визуальной оценки. Действия персонала определяются, скорее, оценкой общего состояния ребенка, чем оценкой отдельного признака, сопровождаются последующими действиями в зависимости от результата предыдущих с последующей новой оценкой признаков (цикл последовательных действий). Оценка состояния и вмешательства для только что родившегося ребенка - обычно одновременные процессы, особенно когда действуют более чем один обученный человек. Для повышения эффективности обучения, этот процесс часто преподаётся как последовательность чётких шагов. Соответствующие действия при необычных обстоятельствах также зависят от времени прошедшего с момента рождения и того, как новорождённый отреагировал на предыдущие реанимационные мероприятия.

Реакция на переход от внутриутробного существования к условиям внешней среды.

Большинство новорождённых реагируют на внешние раздражители активными попытками вдоха, энергичным криком и движениями конечностей. Если эта реакция нормальна, то цвет кожи с цианотичного или бледного меняется на розовый, ЧСС становится нормальной. Ребенок, который энергично отвечает на внеутробную среду и если он доношенный, - может остаться с матерью и получать стандартные процедуры (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание) рядом с ней. Показания для дальнейшего наблюдения под источником лучистого тепла или проведения какого-либо вмешательства включают:

Дальнейшая оценка только что родившегося ребенка основана на триаде: дыхании, числе сердцебиений, окраске кожи.

Дыхание После первого крика, только что родившийся ребенок должен суметь установить регулярное дыхание, достаточно улучшить окраску кожи и поддерживать число сердцебиений более 100 уд/мин. Одышка (гаспинг) и апноэ являются признаками, которые указывают на необходимость проведения вспомогательной вентиляции.23

Частота сердцебиений Частота сердцебиений определяется путем аускультации с помощью стетоскопа, помещенного в предсердной области или по пульсации пуповины. Центральный и периферический пульс на шее и конечностях часто трудно определить у младенцев24,25, но пульсация пуповины у только что родившегося ребенка хорошо заметна и позволяет оценить сердцебиения без того, чтобы прерывать вентиляцию для проведения аускультации. Если пульс у основания пуповины не определяется, то нужно выполнить аускультацию предсердной области. В норме число сердцебиений у новорожденного должно быть > 100 уд/мин. Динамика этого показателя может отражать динамику состояния ребенка.

Окраска кожи Только что родившийся ребенок, который не пострадал внутриутробно, способен сохранять розовую окраску кожи и слизистых оболочек без дополнительного кислорода. Центральный цианоз обнаруживают, осматривая лицо, слизистые оболочки и туловище. Акроцианоз - обычный вариант нормы, наблюдаемый у здорового ребенка. Акроцианоз не может быть надежным признаком гипоксемии, но может указывать на другие состояния, например, холодовой стресс. Бледная окраска кожи может быть признаком низкого сердечного выброса, тяжелой анемии, гиповолемии, гипотермии или ацидоза.

    ТЕХНИКА РЕАНИМАЦИИ

Техника неонатальной реанимации обсуждается ниже и отражена в алгоритме (см. рисунок).

Основные шаги

Тепло Предотвращение потери тепла у только что родившегося ребенка жизненно важно, т.к. холодовой стресс может увеличивать потребление кислорода и мешать эффективному проведению реанимации.26,27 Однако, вместе с этим, следует избегать и гипертермии, т.к. она ассоциируется с перинатальным угнетением дыхания. (Класс III, уровень доказательности [LOE] 3). Всегда, когда возможно, принимать роды следует в теплом, чистом месте. Помещение ребенка под источник лучистого тепла, быстрое обсушивание с немедленным удалением влажных пеленок и накрывание предварительно согретым одеялом уменьшает потерю тепла. Другая стратегия для уменьшения потерь тепла состоит в том, что обсушенного ребенка помещают кожа-к-коже на грудь или живот матери, используя ее тело в качестве источника тепла.

Недавние исследования на животных и людях позволили предположить, что локальная церебральная гипотермия у ребенка, перенесшего асфиксию, может защитить его мозг от повреждения.30-32 Мы не можем рекомендовать этот вид терапии, пока не будут выполнены соответствующие контролируемые исследования (Класс Неопределенный, LOE 2 ).

Освобождение дыхательных путей Освобождение дыхательных путей у новорожденного заключается в придании ему надлежащего положения и, если необходимо - удалении жидкости и слизи.

Положение Только что родившегося ребенка необходимо уложить на спину или на бок, с приданием головке нейтрального или слегка разогнутого положения. Если есть экскурсии грудной клетки, но они не приводят к эффективной циркуляции воздуха, часто это связано с обструкцией дыхательных путей. Немедленно должны быть приняты меры, чтобы исправить избыточное разгибание или сгибание головы или удалить скопившийся секрет. Одеяло или пеленка, помещенные под плечи ребенка, могут помочь сохранить нужную позицию головы.

Отсасывание Если позволяет время, в момент, когда родились плечики, но еще не родилась грудная клетка, производят отсасывание изо рта и носа ребенка баллончиком. Здоровый энергичный ребенок сразу после рождения вообще не требует никакого отсасывания.33 Выделения можно убрать ото рта и носа марлевой салфеткой или полотенцем. Если отсасывание необходимо, чистые выделения отсасывают вначале изо рта, затем из носа ребенка баллоном или катетером для отсасывания (8F или 10F). Агрессивное отсасывание из ротоглотки может вызвать ларингоспазм, вагусную брадикардию34 и задерживать начало самостоятельного дыхания. Если нет мекония или крови - механическое отсасывание катетером следует ограничить по глубине и продолжительности. Отрицательное давление вакуум-аспиратора не должно превышать 100 мм рт.ст. (13.3 кПа или 136 см. H2O). Если выделения обильны, то очистить дыхательные пути можно с помощью поворота головы ребенка в сторону и отсасывания.

Очистка дыхательных путей от мекония Приблизительно 12% родов осложнены наличием мекония в околоплодных водах35. Когда в околоплодных водах обнаруживается меконий - сразу после рождения головы производят отсасывание изо рта, ротоглотки и носа (внутриутробное отсасывание), независимо от того, является ли меконий жидким или густым36. Отсасывание проводится либо катетером с широким просветом, либо баллоном37. Тщательное отсасывание из носа, рта и ротоглотки еще до того, как родится туловище, вероятно, уменьшает риск мекониальной аспирации36. Однако большая часть (от 20% до 30%) детей, на коже которых обнаруживался меконий, будут иметь его в трахее, несмотря на отсасывание и при отсутствии спонтанного дыхания38,39. Это свидетельствует о внутриутробной аспирации. Поэтому, после рождения таких детей с угнетением дыхания необходимо производить отсасывание из трахеи.

Если в околоплодных водах содержится меконий, при условии, что у ребенка отсутствует дыхание или оно носит нерегулярный характер, снижен мышечный тонус, или число сердцебиений < 100 уд/мин, сразу после рождения необходимо выполнить прямую ларингоскопию для отсасывания остатков мекония из ротоглотки (под контролем зрения) с последующей интубацией и санацией трахеи40,41. Есть доказательство того, что если такой ребенок активен, процедура отсасывания из трахеи не улучшает прогноз и может вызывать осложнения (Класс I, LOE 1)42,43. Согревание можно обеспечить лучистым обогревателем, однако, вообще говоря, обсушивание и тактильная стимуляция у таких детей должны быть отсрочены. Выполняют отсасывание из трахеи, присоединив переходник для отсасывания непосредственно к интубационной трубке и удаляя трубку из трахеи вместе с меконием. Следует повторять интубацию и отсасывание, пока не перестанет отсасываться меконий или его будет отсасываться совсем немного (при условии, что нет брадикардии, требующей немедленной реанимации). Если у ребенка определяется угрожающая брадикардия или дыхание резко угнетено, может потребоваться вентиляция под положительным давлением, несмотря на остатки некоторого количества мекония в дыхательных путях. Просвет отсасывающего катетера, вставленного в интубационную трубку, может быть слишком узким, чтобы произвести начальное удаление крупных частиц мекония. Катетером, вставленным в интубационную трубку, эффективно можно проводить отсасывание мекония позже. Следует отложить отсасывание из желудка для предотвращения аспирации заглоченного мекония до тех пор, пока не завершится начальный этап реанимации. Даже если дети, у которых на коже обнаруживался меконий, первоначально были активны, но у них развивается апноэ или респираторный дистресс, до начала ИВЛ необходимо провести отсасывание из трахеи.

Тактильная стимуляция Обсушивание и отсасывание сразу после рождения вызывают достаточную стимуляцию, чтобы инициализировать эффективное дыхание. Если ребенок не в состоянии устанавить регулярное эффективное дыхание после обсушивания полотенцем или осторожного похлопывания по ягодицам, инициализировать дыхание можно щелчком по подошвам. Следует избегать более энергичных методов тактильной стимуляции. Тактильная стимуляция может инициализировать спонтанное дыхание у только что родившегося ребенка, который испытывает первичное апноэ. Если эти меры не приводят к появлению эффективной вентиляции, их прекращают, поскольку в этом случае ребенок находится в состоянии вторичного апноэ, и требуется вентиляция с положительным давлением23.

Назначение кислорода У только что родившегося ребенка, который требует реанимации, почти всегда имеется гипоксия. Поэтому, если у дышащего новорожденного в периоде стабилизации отмечены цианоз, брадикардия или другие признаки дистресса, до определения необходимости в дополнительном вмешательстве показано назначение 100% кислорода. Свободный поток кислорода может подаваться через лицевую маску дыхательного мешка (расправляющегося потоком), кислородную маску или ладонь, сложенную вокруг кислородной трубки в виде перевернутой чаши. Источник кислорода должен обеспечить объемную скорость как минимум 5 л/мин, и кислород должен быть подведен близко к лицу, чтобы максимально увеличить вдыхаемую концентрацию. Большинство саморасправляющихся мешков пассивно (т.е. без их сжатия) не обеспечивают надежного потока. Цель дополнительной оксигенации - добиться нормоксии. Достаточно назначать кислород до получения розовой окраски кожи и слизистых оболочек. В случае, если прекращение дополнительной подачи кислорода приводит к возвращению цианоза, дальнейшее лечение в постреанимационном периоде должно включать дозированную оксигенотерапию с мониторингом кислорода во вдыхаемом воздухе и контролем артериальной сатурации.

Вентиляция

Большинство только что родившихся детей, которые требуют вентиляции с положительным давлением, могут адекватно вентилироваться мешком и маской. Показаниями к вентиляции с положительным давлением являются: апноэ или нерегулярное дыхание, число сердцебиений < 100 уд/мин и сохраняющийся центральный цианоз, несмотря на применение 100% кислорода.

Хотя давление, требуемое для становления дыхания - величина переменная и непредсказуемая, все же для первых нескольких вдохов может потребоваться более высокое пиковое давление (от 30 до 40 cm H2O или выше) и более длительное время вдоха, чем при последующем дыхании18,19. Получение видимых экскурсий грудной клетки - более надежный признак того, что давление вдоха достигает адекватного значения, чем какие-либо показания манометра. Частота вспомогательной вентиляции должна быть от 40 до 60 дыханий в минуту (30 дыханий в минуту, если одновременно проводится непрямой массаж сердца). Признаки эффективной вентиляции включают: двустороннее раздувание легких, заметное по симметричным экскурсиям грудной клетки и аускультации дыхательных шумов; улучшение цвета кожи и исчезновение брадикардии. Если вентиляция неадекватна, необходимо проверить герметичность между маской и лицом, освободить дыхательные пути (исправить положение головы, удалить слизь, открыть рот новорожденного) и, в последнюю очередь, - увеличить пиковое давление вдоха. Длительная вентиляция мешком и маской может вызвать раздувание желудка. Это явление нужно уменьшить, вставив через рот желудочный зонд 8F, удалить через него содержимое шприцем и оставить его конец открытым для воздуха. Если эти меры не приводят к адекватной вентиляции, необходима интубация трахеи.

После 30 секунд адекватной вентиляции 100% кислородом, оценивают спонтанное дыхание и число сердцебиений. Если есть самостоятельное дыхание и число сердцебиений >= 100 уд/мин, ИВЛ может быть постепенно прекращена. Осторожная тактильная стимуляция помогает поддержать и улучшить самостоятельное дыхание, в это время ребенку дают кислород, как это описывалось выше. Если самостоятельное дыхание неадекватно или если число сердцебиений остается ниже 100 уд/мин., продолжают вспомогательную вентиляцию маской и мешком или через интубационную трубку. Если число сердцебиений < 60 уд/мин, не прекращая ИВЛ, начинают непрямой массаж сердца и приступают к интубации трахеи.

Ключ к успеху во время проведения реанимации в родзале - становление адекватной вентиляции. Купирование гипоксии, ацидоза и брадикардии зависит от адекватного раздувания легких воздухом или кислородом44,45. Для быстрого купирования гипоксии традиционно используется 100% кислород. Хотя есть биохимические и предварительные клинические данные, чтобы привести доводы в пользу проведения реанимации более низкими концентрациями кислорода46-48, этих доказательств все же недостаточно, чтобы принять это в качестве практического стандарта. Если требуется вспомогательная вентиляция, ИВЛ проводится 100% O2. Если источник дополнительного кислорода недоступен, реанимацию начинают, проводя ИВЛ атмосферным воздухом (Класс Неопределенный, LOE 2).

Мешки для вентиляции Реанимационные мешки, используемые в неонатологии, должны иметь объемы не большие чем 750 мл. С помощью мешка большего размера трудно обеспечить небольшой дыхательный объем (от 5 до 8 мл/кг), требующиеся новорожденным. Мешки для первичной реанимации новорожденных могут быть либо саморасправляющимися, либо расправляющимися потоком.

Саморасправляющиеся мешки Саморасправляющийся мешок не требует потока газа для расправления. После сжатия он принимает первоначальное состояние за счет собственной упругости. Чтобы обеспечить быстрое повторное наполнение, большинство мешков этого типа имеет всасывающий клапан, через который в мешок с определенной частотой поступает атмосферный воздух, разбавляя поток кислорода, подаюшийся в него. Для достижения высоких концентраций кислорода (от 90 % до 100 %), к саморасправляющимуся мешку требуется присоединение дополнительного кислородного резервуара-концентратора.

Чтобы поддержать давление вдоха в течение по крайней мере 1 секунды, минимальный объем мешка должен составлять 450 - 500 мл. Если в устройстве имеется клапан сброса избыточного давления, то он должен срабатывать при уровне приблизительно 30 -35 см H2O и должен иметь возможность отключения, чтобы разрешить использование более высоких давлений в тех случаях, когда это необходимо для получения хороших экскурсий грудной клетки. Саморасправляющиеся мешки, которые не имеют ограничителя давления или у которых имеется возможность отключить сброс избыточного давления, должны оборудоваться манометром. Нельзя использовать саморасправляющиеся мешки, чтобы давать кислород пассивно через маску, потому что если мешок не сжимается - поток кислорода ненадежен.

Мешки, расправляющиеся потоком газа Такие мешки (анестезиологические) расправляются за счет потока газа, который раздувает мешок только когда газ наполняет мешок, а выход к пациенту хотя бы частично закрыт. Правильное его использование требует регулировки потока газа на входе, корректировки потока газа посредством управляющего клапана и создание хорошей герметичности между маской и лицом. Поскольку такой мешок способен создавать довольно высокое давление, к нему должен быть присоединен манометр, чтобы контролировать пиковое давление и давление в конце выдоха. Для правильного использования анестезиологического мешка требуется большее время обучения, чем для саморасправляющегося мешка49, но мешок, расправляющийся потоком, может обеспечивать больший диапазон пиковых давлений вдоха и более надежный контроль над концентрацией кислорода. Высокие концентрации кислорода могут подаваться через маску такого мешка пассивно.

Лицевые маски Маски должны иметь соответствующие размеры, чтобы герметично охватывать область вокруг носа и рта, но не закрывать глаза и не накладываться на подбородок. Нужно иметь маски нескольких размеров. Круглая маска может герметично прижиматься к лицу маленького ребенка. Анатомические маски, имеющие соответствующую форму, лучше приспособлены к форме лица крупных детей. Конструкция маски должна обеспечить минимальное мертвое пространство. (<5 мл). Маски с мягкими обтураторами предпочтительнее жестких, т.к. они позволяют создать хорошую герметичность, не оказывая чрезмерного давления на лицо ребенка.50

Ларингеальная маска Ларингеальные маски, которые по размерам соответствуют подсвязочному пространству, оказались эффективными при вентиляции только что родившихся доношенных детей51. Есть ограниченные данные об использовании этих устройств у маленьких недоношенных52, однако, их применение в случаях, когда в околоплодных водах обнаруживался меконий, не была изучена. Ларингеальные маски, если они используются соответственно обученным персоналом, могут быть эффективной альтернативой для поддержания проходимости дыхательных путей при реанимации только что родившегося ребенка, особенно в случае неэффективной масочной вентиляции или неудачной попытки интубации трахеи (Неопределенный Класс, LOE 5). Однако в настоящее время мы не можем рекомендовать рутинное использование ларингеальной маски, и это устройство не может заменить интубацию трахеи для отсасывания мекония.

Интубация трахеи Показания к интубации трахеи могут возникнуть на любом этапе реанимации новорождённого:

Выбор момента для проведения интубации зависит также от опыта и навыков оказывающего помощь.

Необходимо, чтобы оборудование для интубации трахеи находилось в полной готовности в каждом родовом зале, в палате интенсивной терапии, в отделении неотложной помощи. Следует отдавать предпочтение трубкам с равномерным диаметром (без выступов), с естественным изгибом (наиболее анатомичным), рентгеноконтрастной индикаторной полоской и сантиметровой шкалой для определения глубины стояния трубки. В случае использования стилета (проводника), он не должен выступать за просвет трубки. В Таблице 3 представлены размеры трубок и глубина стояния трубки в зависимости от веса и гестационного возраста. При этом конец трубки должен находиться над кариной. Глубина, на которую должна быть установлена трубка, может быть также рассчитана по формуле: Вес в килограммах + 6 см = глубина стояния у губы в см.

ТАБЛИЦА 3
Размер интубационной трубки и глубина её стояния в зависимости от веса и гестационного возраста


Масса, г Срок
гестации, нед.
Размер трубки,
мм (ID)
Глубина стояния
у верхней губы, см

<1000 <28 2.5 6.5 -7
1000-2000 28-34 3.0 7 -8
2000-3000 34-38 3.5 8 -9
>3000 >38 3.5-4.0 >9

ID обозначает внутренний диаметр.

Интубацию трахеи следует проводить через рот, используя ларингоскоп с прямым клинком (размер 0 для недоношенных и 1 для доношенных). Клинком ларингоскопа мягко приподнимают надгортанник так, чтобы стали видны голосовые связки. Этому может помочь давление на перстневидный хрящ. Трубку проводят между голосовыми связками так, чтобы соответствующая горизонтальная метка у ее кончика оказалась на уровне голосовой щели, и проверяют глубину ее стояния по сантиметровой отметке у верхней губы. Трубка фиксируется на этой отметке. Нужно учитывать, что изменение положения головы может изменить положение трубки и привести к случайной эсктубации или интубации одного из бронхов. 53,54 После проведения интубации, необходимо проверить правильность её выполнения по следующим признакам:

Для проверки положения эндотрахеальной трубки может быть использовано определение СО2 в выдыхаемом воздухе.55 Эта методика может давать как ложноотрицательные так и ложноположительные результаты.56 Определение СО2 в выдыхаемом воздухе может быть полезным, как дополнительный метод проверки правильности положения трубки, особенно когда клиническая оценка затуднена (неопределённый класс, 5 уровень доказательности). Данные о чувствительности и специфичности методики определения СО2 в выдыхаемом воздухе, в зависимости от положения трубки, у новорождённых весьма ограничены. Использование данных из других возрастных групп сомнительно, так как условия, свойственные периоду новорождённости: неадекватное расширение лёгких, сниженный кровоток в лёгких, небольшой дыхательный объём - могут повлиять на результат измерения СО2.

Непрямой массаж сердца

Асфиксия приводит к периферической вазоконстрикции, тканевой гипоксии, ацидозу, неудовлетворительной работе сердечной мышцы, брадикардии и, в конечном итоге, к остановке сердца. Проведение адекватной вентиляции и оксигенации позволяет восстановить жизненно важные функции у подавляющего большинства новорождённых. Для того, чтобы решить, когда следует начать непрямой массаж сердца, необходимо оценить ЧСС, изменение ритма и время, прошедшее с момента начала реанимационных мероприятий. Поскольку непрямой массаж сердца может привести к снижению эффективности вентиляции, не следует начинать его, пока не будет начата адекватная вентиляция и обеспечено достаточное наполнение лёгких воздухом.

Общее показание к проведению непрямого массажа сердца - ЧСС менее 60 в минуту, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом в течении 30 секунд. Хотя общепринятым считается проведение непрямого массажа сердца при ЧСС от 60 до 80 без тенденции к подъёму, у новорождённых проведение вентиляции является приоритетным. Проведение непрямого массажа сердца, вероятно, конкурируют с проведением эффективной вентиляции. Поскольку нет научных данных, предлагающих доказательное решение, рабочая группа ILCOR рекомендует начинать непрямой массаж сердца при ЧСС менее 60 в минуту (удобство обучения и совершенствования навыка).

Техника непрямого массажа сердца Давление должно производиться на нижнюю треть грудины.57,58 Наиболее приемлемой является техника, при которой (1) два больших пальца рук находятся на грудине, располагаясь друг на друге или рядом в зависимости от размера грудной клетки новорождённого, при этом остальные пальцы охватывают грудную клетку и поддерживают её сзади (техника массажа двумя большими пальцами) и (2) методика, при которой два пальца располагаются на грудине под углом к грудной клетке, а другая рука поддерживает спину.59-61 Данные говорят о том, что первая методика обладает некоторыми преимуществами в создании систолического давления и обеспечении коронарной перфузии, что позволяет отдать предпочтение первой методике по сравнению со второй.59-63 По этой причине методику двух больших пальцев мы считаем более предпочтительной для проведения непрямого массажа сердца у новорожденных и младенцев, чей размер позволяет её использовать (класс IIb, 5 уровень доказательности, LOE5).

При проведении непрямого массажа сердца более оправдано ориентироваться на относительную глубину сжатия, чем на абсолютную (т.е. сжатие примерно на 1/3 передне-заднего размера грудной клетки) до появления ощутимого пульса. Руководства по реанимации в педиатрии рекомендуют осуществлять сжатие грудной клетки на глубину от 1/3 до 1/2 переднезаднего размера. Так как отсутствуют специальные данные о том, какая глубина сжатия является оптимальной, в данном руководстве рекомендуется производить сжатие грудной клетки примерно на 1/3 переднезаднего размера, но главное, чтобы непрямой массаж сердца был адекватен и достаточен для появления пальпируемого пульса. Сжатие необходимо производить мягко. Соотношение сжатия и периода релаксации, при котором период сжатия несколько короче, чем период релаксации теоретически предоставляет некоторые преимущества для тока крови у очень маленьких новорождённых.64 Во время периода релаксации пальцы следует оставлять на грудине.

Следует координировать моменты сжатия грудной клетки и сжатия мешка так, чтобы они не совпадали. Соотношение сжатий и дыханий должно составлять 3:1, т.е. 90 сжатий и 30 дыханий для получения примерно 120 таких событий в минуту. Таким образом, каждое действие длится примерно 1/2 секунды, при этом выдох происходит во время первого сжатия, следующего за каждой вентиляцией. Каждые 30 секунд необходимо повторно оценивать ЧСС. Следует продолжать непрямой массаж сердца до появления собственного ритма с частотой >= 60/мин.

    МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОМОЩЬ

Показания к применению медикаментов при проведении реанимации новорождённых возникают редко.66 Брадикардия новорождённого обычно является следствием неадекватной вентиляции лёгких или глубокой асфиксии, в этом случае наиболее важным шагом в коррекции брадикардии является адекватная вентиляция лёгких. Применение медикаментов показано в случае, если, несмотря на адекватную вентиляцию лёгких 100% кислородом и непрямой массаж сердца, ЧСС остаётся <60 в минуту.

Медикаменты и объемная нагрузка

Адреналин Введение адреналина показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию лёгких и непрямой массаж сердца в течении минимум 30 секунд, ЧСС остаётся менее 60 в минуту (класс I). Особенно показано введение адреналина в случае асистолии.

Адреналин оказывает стимулирующее действие на alpha - и beta -адренорецепторы; однако при остановке сердца вазоконстрикция вызванная alpha -адреностимулирующим эффектом является наиболее важным моментом.67 Вазоконстрикция повышает перфузионное давление при проведении непрямого массажа сердца, увеличивает поступление кислорода в сердце и головной мозг.68 Адреналин так же усиливает сократительную функцию сердца, способствует возникновению собственного ритма и повышает ЧСС.

Для внутривенного или эндотрахеального введения рекомендуются дозы 0,1-0,3 мл/кг 1:10000 раствора (0,01-0,03 мг/кг), если имеются показания, следует повторять введение каждые 3-5 минут. Рутинное применение высоких доз адреналина не оправдано при проведении реанимации новорождённых (неопределённый класс, 4 уровень доказательности). Использование высоких доз адреналина в экспериментах на животных приводит к возникновению выраженной гипертензии при небольшом сердечном выбросе.69,70 Артериальная гипертензия, сменяющая состояние гипотензии, вероятно, повышает риск внутричерепных кровоизлияний, особенно у недоношенных.71

Волемическая нагрузка Волемическая нагрузка требуется в случае, если новорождённый находится в состоянии гиповолемии. Подозревать гиповолемию следует всегда, когда реанимационные мероприятия у новорождённых оказываются безуспешными. Волемическая нагрузка необходима в случае, когда подозревается кровопотеря или новорождённый находится в состоянии шока (бледность кожи, неудовлетворительная перфузия, слабый пульс) и не отвечает адекватно на проводимые реанимационные мероприятия (класс I). Препаратом выбора в этом случае являются изотонические кристаллоиды, такие как физ. раствор или раствор Рингера (класс IIb, 7 уровень доказательности). Альбумин-содержащие растворы для первичной коррекции гиповолемии используются реже в связи с их меньшей доступностью, риском передачи инфекционных заболеваний, и с тем, что с их применением связаны более высокие показатели летальности.72

Начальная доза волемических препаратов составляет 10 мл/кг и вводится внутривенно медленно в течении 5-10 минут. Эта доза может быть введена повторно после наблюдения и клинической оценки ответа на первое введение. Дозы, больше указанных здесь, рекомендуются для введения более старшим детям. В то же время, введение чрезмерного объёма (перегрузка объёмом) или осложнения, такие как внутричерепные кровоизлияния, могут возникнуть при внутривенном введении большого количества волемических препаратов ребёнку в состоянии асфиксии или недоношенному.73,74

Натрия бикарбонат В настоящее время нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать рутинное использование бикарбоната натрия во время проведении реанимации новорождённых. Это связано с тем, что гиперосмолярность этого препарата и свойство выделять СО2 могут нарушить функции сердца и мозга.75-77 По итогам конференции по сердечно-лёгочной реанимации было решено не рекомендовать использование бикарбоната натрия. Если он вводится при длительной остановке сердца, неустранимой другими способами,предварительно необходимо обеспечить адекватную вентиляцию и циркуляцию крови.78 Последующее введение натрия бикарбоната для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии должно базироваться на определении, в числе прочих исследований, газов артериальной крови или электролитов сыворотки. Вводится 1-2мЭкв/кг раствора с концентрацией 0,5мЭкв/мл, внутривенно медленно (как минимум, в течение двух минут), после обеспечения адекватной вентиляции и перфузии.

Налоксон

Налоксона гидрохлорид является антагонистом наркотических средств, не угнетающим дыхательный центр. Его введение показано для устранения депрессии дыхания у новорождённых, матери которых получали наркотическое обезболивание в течение последних 4х часов перед родами. Перед введением налоксона необходимо обеспечить адекватную вентиляцию лёгких. Не следует вводить налоксон новорождённому, если есть основание думать, что мать недавно употребляла наркотики, так как это может привести к появлению синдрома отмены у такого ребенка. Рекомендуемая доза налоксона 0,1 мг/кг раствора 0,4мг/мл или 1,0 мг/мл, вводится внутривенно или эндотрахеально, или, если перфузия адекватна, - внутримышечно или подкожно. Поскольку длительность действия наркотика может быть больше чем у налоксона, необходим мониторинг функции внешнего дыхания, также может понадобиться повторное введение налоксона для предупреждения рецидивирующих апноэ.

Пути введения медикаментов

В процессе проведения реанимации наиболее удобным для введения медикаментов является эндотрахеальный путь. Таким способом могут вводиться адреналин или налоксон, но не следует вводить раздражающие вещества, такие как бикарбонат натрия. Эндотрахеальное введение адреналина может быть более эффективно чем внутривенное79-81, тем не менее, данных по новорождённым недостаточно для того чтобы рекомендовать более высокие дозы адреналина для эндотрахеального введения.

Если эндотрахеальное введение адреналина не позволяет достичь желаемого эффекта, прибегают к венозному доступу. Наиболее быстрым является установка пупочного катетера. Он может использоваться как для введения адреналина и налоксона, так и для волемических препаратов и бикарбоната. Необходимо ввести рентгеноконтрастный катетер 3,5 или 5 в пупочную вену так, чтобы его конец находился ниже уровня кожи и можно было бы свободно получить кровь из катетера. Глубокая постановка связана с риском введения гипертонических и вазоактивных препаратов в печень. Следует не допускать попадание воздуха в пупочную вену.

Периферический венозный доступ (вены на голове или конечностях) так же может быть надежным, но катетеризация этих вен технически более сложна. Налоксон можно вводить внутримышечно при условии обеспечения адекватной вентиляции и достаточной периферической перфузии. Мы не рекомендуем введение препаратов в пупочную артерию, так как её не всегда можно быстро катетеризировать, а так же из-за опасности ряда осложнений, связанных с введением гипертонических и вазоактивных препаратов (адреналин или бикарбонат).

Внутрикостные линии не имеют широкого распространения в неонатологии, так как постановка пупочной вены проще, маленькие кости довольно хрупкие, а внутрикостное пространство у недоношенных новорождённых небольшое. Внутрикостный доступ используется у новорождённых и младенцев, если другие варианты венозного доступа затруднены.82 Внутрикостный доступ может стать альтернативным путём введения медикаментов и инфузионных сред, если обеспечение других вариантов прямого венозного доступа (в том числе пупочного) не представляется возможным (класс IIb, 5 уровень доказательности).

    РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ

Несколько обстоятельств имеют особое значение при реанимации новорождённых. Пренатальная диагностика, определённые особенности акушерского анамнеза и течения родов могут предупредить бригаду о появлении этих особых обстоятельств. Обычными из таких состояний, непосредственно влияющих на действия реанимационной бригады являются мекониальная аспирация (см выше), многоплодная беременность и недоношенность. Другие факторы, имеющие значение для восстановления нормальной проходимости дыхательных путей, важные для выбора момента интубации трахеи, а так же влияющие на назначение и отдание предпочтения тому или иному волемическому препарату - представлены в Таблице 4.

ТАБЛИЦА 4
Особые условия при реанимации новорожденного


Условие Анамнез/Симптомы Действие

Механическая обструкция дыхательных путей
  Закупорка меконием или слизью Примесь мекония в околоплодных водах Интубация для отсасывания/Вентиляция
Слабые экскурсии грудной клетки
  Атрезия хоан Розовая окраска при плаче, цианоз в покое Оральный воздуховод
Эндотрахеальная интубация
  Аномалии развития гортани Постоянные втяжения, слабый поток воздуха при дыхании Положение на животе, задняя назофарингеальная трубка
Нарушение функции легких
  Пневмоторакс Асимметричные дыхательные шумы Пункция плевральной полости
Сохраняющийся цианоз/брадикардия
  Плевральный выпот/асцит Слабое движение воздуха Немедленная интубация
Сохраняющийся цианоз/брадикардия Пункция плевральной/брюшной полости
Возможно применение объемной нагрузки
  Врожденнвя диафрагмальная грыжа Асимметричные дыхательные шумы Интубация трахеи
Сохраняющийся цианоз/брадикардия Установка орогастрального катетера
Напряженный живот
  Пневмония/сепсис Слабое движение воздуха Интубация трахеи
Сохраняющийся цианоз/брадикардия Возможно применение объемной нагрузки
Нарушение функции сердца
  Врожденные болезни сердца Сохраняющийся цианоз/брадикардия Диагностические мероприятия
  Фетально/материнские кровотечения Бледность, слабая реакция на реанимационные мероприятия Объемая нагрузка, возможно переливание эритромассы

Недоношенность

Случаи перинатальной депрессии существенно чаще встречаются среди недоношенных новорождённых, что обусловлено осложнениями, связанными с функциональной незрелостью и лабильностью таких детей.83 Сниженная податливость лёгочной ткани, слабость дыхательной мускулатуры могут способствовать появлению необходимости проведения вспомогательной вентиляция лёгких.

Некоторые эксперты рекомендуют раннюю выборочную интубацию для экстремально недоношенных детей (гестационный возраст менее 28 недель) для правильного формирования воздушно-жидкостного барьера,84 в то время как другие рекомендуют с этой же целью подавать кислород через маску или назальные канюли.85 Многим новорождённым с гестационным возрастом менее 30-31 недель после успешного завершения первого этапа реанимации проводится интубация для введения сурфактанта.86

Многие факторы могут затруднять проведение первичной реанимации недоношенного ребенка. К тому же, поскольку недоношенные дети имеют слабое развитие подкожно-жировой клетчатки и высокое отношение площади поверхности кожи к массе тела, им сложнее удерживать тепло. Незрелость головного мозга и наличие хрупкого зародышевого матрикса у таких детей предрасполагает к развитию внутричерепных кровоизлияний после эпизода гипоксии или резкого изменения давления и осмолярности крови в сосудистом русле.77,87,88 По этой причине не следует быстро вводить болюсные объёмы или использовать гиперосмолярные растворы.

Многоплодная беременность

Такие роды более часто требуют реанимационной помощи в связи с аномальным расположением плаценты, нарушением плацентарного кровообращения или механическими осложнениями во время родов. Монозиготные плоды могут так же иметь нарушения в объеме циркулирующей крови, связанные с наличием межэмбриональных сосудистых анастомозов.

    ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Дальнейший уход за новорожденным после оказания первичной помощи

После проведения всех мероприятий требуется заботливый уход или продолжающееся лечение, мониторинг и соответствующие диагностические процедуры. После обеспечения адекватной вентиляции и гемодинамики ребёнок должен находится в условиях, обеспечивающих наблюдение и упреждающую терапию, так как он всё ещё подвергается определённому риску. Постреанимационный мониторинг должен включать в себя измерение ЧСС, частоту дыхания, концентрацию кислорода в подаваемой газовой смеси, сатурацию артериальной крови и, если необходимо, - определение газов крови. В период стабилизации после реанимации необходим контроль артериального давления и уровня глюкозы крови. Необходим постоянный скрининг уровня глюкозы крови и кальция. Рентген грудной клетки может помочь выяснить причины угнетения или определить осложнения, такие как пневмоторакс. В дополнение к этому, постреанимационная терапия может также включать в себя коррекцию гипотензии при помощи волюмических растворов или вазопрессоров, лечение возможных инфекций или судорог, начало соответствующей инфузионный терапии, а так же ведение документации относительно всех наблюдений и действий.

Документирование реанимационных мероприятий

Полное документирование состояния новорождённого и реанимационных мероприятий имеет важное значение для хорошего выхаживания детей, преемственности и разрешения медико-юридических вопросов. Шкала Апгар позволяет оценить количественно и суммировать реакцию новорождённого на окружающую среду и ответ на реанимационные мероприятия (Таблица 5 ).89,90 Оценка по шкале Апгар проводится на 1 и 5 минутах после рождения и далее каждые 5 минут вплоть до стабилизации витальных функций. Реанимационные мероприятия не должны базироваться на оценке по шкале Апгар, и не следует задерживать проведение этих мероприятий при угнетённом состоянии новорождённого, чтобы провести оценку на первой минуте. Документация также должна включать подробное описание всех реанимационных мероприятий и время их проведения.

ТАБЛИЦА 5
Шкала Апгар


Признак Баллы
0 1 2

Число сердцебиений Отсутствуют Редкие (<100 уд/мин) >= 100 уд/мин
Дыхание Отсутствует Редкое, нерегулярное Хорошее, крик
Мышечный тонус Отсутствует Полусогнутые конечности Активные движения
Рефлекторная раздражительность (реакция на катетер, тактильную стимуляцию) Нет реакции Гримаса Кашель, чихание, плач
Окраска кожи Синяя или бледная Туловище розовое, конечности синие Полностью розовая

уд/мин обозначают удары в минуту.

Помощь семье

Если позволяет время, члены бригады реанимации новорождённых должны представиться матери и семье. Они должны изложить план проведения реанимационных мероприятий и ответить на возникшие у семьи вопросы. В тех особых случаях, когда возможно рождение ребёнка с несовместимыми с жизнью пороками или крайне недоношенного, необходимо попросить родителей ясно сформулировать их веру и желание относительно проведения реанимации, и бригада должна определиться с их подходом к реанимации (см. ниже).

После родов мать сама ещё остаётся пациентом с соответствующими физическими и эмоциональными потребностями. Бригада, оказывающая помощь новорождённому, должна при первой возможности сообщить родителям о его состоянии. Если ребёнку требуется реанимационная помощь, необходимо информировать родителей обо всем манипуляциях и показаниям к ним. Нужно внимательно выслушать все вопросы родителей и отвечать на них как можно более искренне и полно. Необходимо использовать любую возможность для общения родителей со своим новорождённым.

    ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Существуют обстоятельства, при которых возможен отказ от начала и продолжения реанимации в родовом зале. Тем не менее, национальные и местные протоколы должны регламентировать эти действия с описанием всех необходимые формальностей для них. Изменения в практической реанимации и интенсивной терапии, а также изменение результатов работы неонатальной службы диктуют необходимость регулярного пересмотра и, при необходимости, - внесение изменений в подобных протоколах.

Отказ от начала реанимации

Рождение крайне незрелых новорождённых и детей с тяжёлыми врождёнными пороками развития поднимает вопрос об отказе от начала реанимации.91-93 Отказ от реанимации в родовом зале допустим, если гестационный возраст новорождённого определенно меньше 23 недель или масса при рождении меньше 400 грамм, наличии аненцефалии или подтверждённой трисомии по 13 или 18 хромосомам. Современные данные говорят о том, что при проведении реанимационных мероприятий у таких детей выживание маловероятно, а у выживших остаётся глубокая инвалидность (класс IIb, 5 уровень доказательности).94,95 Тем не менее, информация получаемая антенатально, может быть неполной или ненадёжной. В случае неопределённого прогноза, включая неопределённый гестационный возраст, реанимация включает в себя пробную терапию c с возможным последующим отказом от продолжения реанимации новорождённого. В таких случаях начало реанимации не обязательно предполагает длительное поддержание жизни.

Отказ от начала реанимации и ее прекращение этически равнозначны, однако последний вариант предоставляет больше времени на более полную клиническую оценку и позволяет посоветоваться с семьёй. Продолжая оценку новорождённого в динамике и беседуя с родителями, бригада должна обсудить вопрос о прекращении или продолжении реанимации. В общем, нет преимуществ в том, чтобы отсрочить проведение мероприятий либо проводить их частично; если ребёнок выживает, то результаты могут быть хуже именно из-за этих действий.

Прекращение реанимации

Прекращение реанимационных мероприятий допустимо в случае, если проведение полноценной реанимации ребёнку с остановкой дыхания и сердечной деятельности не приводит к восстановлению витальных функций в течение 15 минут. Реанимация новорождённого с асистолией более 10 минут, скорее всего, не позволит сохранить жизнь новорождённого, либо приведёт к его глубокой инвалидности (класс IIb, 5 уровень доказательности).96-99 Мы рекомендуем провести обсуждение этой проблемы на местах для создания местных инструкций в соответствие с условиями и результатами работы неонатальной службы.

    ЗАМЕЧАНИЕ

Методические указания по реанимации новорожденных, представленные здесь, составляют лишь часть Международных протоколов 2000 по легочно-сердечной реанимации, включающих рекомендации для взрослых, педиатрических и неонатальных возрастных групп. Основные их положения будут опубликованы вCirculation (2000;102(suppl I):I-343-I-357).

    ССЫЛКИ
Наверх
Abstract
Вступление
Введение
Ссылки
  1. Saugstad OD Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants. Eur J Pediatr 1998; 157:S11-S15 [Medline]
  2. Palme-Kilander C Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants: a national survey. Acta Paediatr 1992; 81:739-744 [Medline]
  3. World Health Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1995.
  4. Perlman JM, Risser R Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:20-25 [Abstract]
  5. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation 1991; 84:960-975 [Medline]
  6. Cummins RO, Chamberlain DA, Hazinski MF, Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital "Utstein style." Circulation 1997; 95:2213-2239 [Free Full Text]
  7. Zaritsky A, Nadkarni V, Hazinski MF, Foltin G, Quan L, Wright J, Fiser D, Zideman D, O'Malley P, Chameides L, Writing Group Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: the pediatric Utstein style: a statement for healthcare professionals from a task force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council. Circulation 1995; 92:2006-2020 [Free Full Text]
  8. Idris AH, Becker LB, Ornato JP, Hedges JR, Bircher NG, Chandra NC, Cummins RO, Dick W, Ebmeyer U, Halperin HR, Hazinski MF, Kerber RE, Kern KB, Safar P, Steen PA, Swindle MM, Tsitlik JE, von Planta I, von Planta M, Wears RL, Weil MH, Writing Group Utstein-style guidelines for uniform reporting of laboratory CPR research: a statement for healthcare professionals from a task force of the American Heart Association, the American College of Emergency Physicians, the American College of Cardiology, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Institute of Critical Care Medicine, the Safar Center for Resuscitation Research, and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 1996; 94:2324-2336 [Free Full Text]
  9. Nadkarni V, Hazinski MF, Zideman D, Kattwinkel J, Quan L, Bingham R, Zaritsky A, Bland J, Kramer E, Tiballs J Paediatric life support: an advisory statement by the Paediatric Life Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 1997; 34:115-127 [Medline]
  10. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J, Phillips B, Zideman D, Van Reempts P, Osmond M ILCOR advisory statement: resuscitation of the newly born infant: an advisory statement from the pediatric working group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 1999; 99:1927-1938 [Free Full Text]
  11. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association, part V: pediatric basic life support [see comments]. JAMA. 1992;268:2251-2261.
  12. Bloom RS, Cropley C, AHA/AAP Neonatal Resuscitation Program Steering Committee, American Heart Association. American Academy of Pediatrics. Textbook of Neonatal Resuscitation/Ronald S. Bloom, Catherine Cropley, and the AHA/AAP Neonatal Resuscitation Program Steering Committee [Rev. ed.];1 v. (various pagings): ill.; 28 cm. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: American Heart Association; 1994.
  13. Kloeck WGJ, Kramer E. Resuscitation Council of Southern Africa: new recommendations for BLS in adults, children and infants. Trauma Emerg Med. 1997;14:13-31, 40-67.
  14. Advanced Life Support Committee of the Australian Resuscitation Council. Paediatric advanced life support: Australian Resuscitation Council guidelines: Advanced Life Support Committee of the Australian Resuscitation Council. Med J Aust. 1996;165:199-201, 204-206.
  15. European Resuscitation Council Pediatric basic life support: to be read in conjunction with the International Liaison Committee on Resuscitation Pediatric Working Group Advisory Statement (April 1997). Resuscitation 1998; 37:97-100 [Medline]
  16. European Resuscitation Council Pediatric advanced life support: to be read in conjunction with the International Liaison Committee on Resuscitation Pediatric Working Group Advisory Statement (April 1997). Resuscitation 1998; 37:101-102 [Medline]
  17. European Resuscitation Council Recommendations on resuscitation of babies at birth: to be read in conjunction with the International Liaison Committee on Resuscitation Pediatric Working Group Advisory Statement (April 1997). Resuscitation 1998; 37:103-110 [Medline]
  18. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW Physiologic responses to prolonged slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981; 99:635-639 [Medline]
  19. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986; 2:189-193 [Medline]
  20. Jobe A. The respiratory system. In: Fanaroff AA, Martin RJ, et al, eds. Neonatal Perinatal Medicine. St Louis, Mo: CV Mosby; 1997:991-1018.
  21. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85:848-852 [Medline]
  22. Peliowski A, Finer NN. Birth asphyxia in the term infant. In: Sinclair JC, Bracken MB, et al, eds. Effective Care of the Newborn Infant. Oxford, UK: Oxford University Press; 1992:249-273.
  23. Dawes GF. Fetal and Neonatal Physiology: A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers; 1968:149-151.
  24. Whitelaw CC, Goldsmith LJ Comparison of two techniques for determining the presence of a pulse in an infant [letter]. Acad Emerg Med 1997; 4:153-154 [Medline]
  25. Theophilopoulos DT, Burchfield DJ Accuracy of different methods for heart rate determination during simulated neonatal resuscitations. J Perinatol 1998; 18:65-67 [Medline]
  26. Gandy GM, Adamson SK Jr, Cunningham N, Silverman WA, James LS Thermal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43:751-758
  27. Dahm LS, James LS Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49:504-513 [Abstract]
  28. Perlman JM Maternal fever and neonatal depression: preliminary observations. Clin Pediatr 1999; 38:287-291 [Medline]
  29. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000; 105:8-13 [Abstract/Free Full Text]
  30. Vannucci RC, Perlman JM Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy [see comments]. Pediatrics 1997; 100:1004-1014 [Free Full Text]
  31. Edwards AD, Wyatt JS, Thoreson M Treatment of hypoxic-ischemic brain damage by moderate hypothermia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78:F85-F88 [Free Full Text]
  32. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study [see comments]. Pediatrics 1998; 102:885-892 [Abstract/Free Full Text]
  33. Estol PC, Piriz H, Basalo S, Simini F, Grela C Oro-naso-pharyngeal suction at birth: effects on respiratory adaptation of normal term vaginally born infants. J Perinatal Med 1992; 20:297-305 [Medline]
  34. Cordero L Jr, Hon EH Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation. J Pediatr 1971; 78:441-447 [Medline]
  35. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS Meconium aspiration syndrome: have we made a difference? [see comments]. Pediatrics 1990; 85:715-721 [Abstract]
  36. Carson BS, Losey RW, Bowes WA Jr, Simmons MA Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:712-715 [Medline]
  37. Locus P, Yeomans E, Crosby U Efficacy of bulb versus DeLee suction at deliveries complicated by meconium stained amniotic fluid [see comments]. Am J Perinatol 1990; 7:87-91 [Medline]
  38. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes [see comments]. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1106-1110 [Medline]
  39. Falciglia HS Failure to prevent meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol 1988; 71:349-353 [Medline]
  40. Greenough A Meconium aspiration syndrome: prevention and treatment. Early Hum Dev 1995; 41:183-192 [Medline]
  41. Wiswell TE, Bent RC Meconium staining and the meconium aspiration syndrome: unresolved issues. Pediatr Clin North Am 1993; 40:955-981 [Medline]
  42. Wiswell TE Meconium in the Delivery Room Trial Group: delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics 2000; 105:1-7 [Abstract/Free Full Text]
  43. Linder N, Aranda JV, Tsur M, Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates. J Pediatr 1988; 112:613-615 [Medline]
  44. de Burgh Daly M, Angell-James JE, Elsner R Role of carotid-body chemoreceptors and their reflex interactions in bradycardia and cardiac arrest. Lancet 1979; 1:764-767 [Medline]
  45. de Burgh Daly M. Interactions between respiration and circulation. In: Cherniack NS, Widdicombe JG, eds. Handbook of Physiology, Section 3, The Respiratory System. Bethesda, Md: American Physiological Society; 1986:529-595.
  46. Rootwelt T, Odden J, Hall C, Ganes T, Saugstad OD Cerebral blood flow and evoked potentials during reoxygenation with 21 or 100% O2 in newborn pigs. J Appl Physiol 1993; 75:2054-2060 [Abstract]
  47. Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res 1993; 34:809-812 [Abstract]
  48. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 Study. Pediatrics 1998; 102:e1 [Abstract/Free Full Text]
  49. Kanter RK Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants. Am J Dis Child 1987; 141:761-763 [Abstract]
  50. Palme C, Nystrom B, Tunell R An evaluation of the efficiency of face masks in the resuscitation of newborn infants. Lancet 1985; 1:207-210 [Medline]
  51. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT. Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway [see comments]. Anesthesiology. 1994;80:1248-1253, discussion 27A.
  52. Gandini D, Brimacombe JR Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg 1999; 89:642-643 [Free Full Text]
  53. Todres ID, deBros F, Kramer SS, Moylan FM, Shannon DC Endotracheal tube displacement in the newborn infant. J Pediatr 1976; 89:126-127 [Medline]
  54. Rotschild A, Chitayat D, Puterman ML, Phang MS, Ling E, Baldwin V Optimal positioning of endotracheal tubes for ventilation of preterm infants. Am J Dis Child. 1991; 145:1007-1012 [Abstract]
  55. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ The pediatric end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999; 19:110-113 [Medline]
  56. Bhende MS, Thompson AE, Orr RA Utility of an end-tidal carbon dioxide detector during stabilization and transport of critically ill children. Pediatrics 1992; 89:1042-1044 [Abstract]
  57. Orlowski JP Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med 1986; 15:667-673 [Medline]
  58. Phillips GW, Zideman DA Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1986; 1:1024-1025 [Medline]
  59. Thaler MM, Stobie GHC An improved technic of external cardiac compression in infants and young children. N Engl J Med 1963; 269:606-610
  60. David R Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988; 81:552-554 [Abstract]
  61. Todres ID, Rogers MC Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr 1975; 86:781-782 [Medline]
  62. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS Two-thumb versus two-finger chest compression during CPR in a swine infant model of cardiac arrest [see comments]. Ann Emerg Med 1993; 22:240-243 [Medline]
  63. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest [see comment]. Prehosp Emerg Care 1997; 1:65-67 [Medline]
  64. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL, Berkowitz I, Michael JR, Atchison D, Rogers MC, Traystman RJ Age-related effects of compression rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68:554-560 [Abstract/Free Full Text]
  65. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC, Schleien CL, Dean JM, Michael JR, Rogers MC, Traystman RJ Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res 1989; 26:558-564 [Abstract]
  66. Burchfield DJ Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999; 26:683-691 [Medline]
  67. Zaritsky A, Chernow B Use of catecholamines in pediatrics. J Pediatr 1984; 105:341-350 [Medline]
  68. Berkowitz ID, Gervais H, Schleien CL, Koehler RC, Dean JM, Traystman RJ Epinephrine dosage effects on cerebral and myocardial blood flow in an infant swine model of cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology 1991; 75:1041-1050 [Medline]
  69. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy GA A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24:1695-1700 [Medline]
  70. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J Effect of graded doses of epinephrine during asphyxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation 1993; 25:235-244 [Medline]
  71. Pasternak JF, Groothuis DR, Fischer JM, Fischer DP Regional cerebral blood flow in the beagle puppy model of neonatal intraventricular hemorrhage: studies during systemic hypertension. Neurology 1983; 33:559-566 [Abstract]
  72. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:235-240 [Abstract/Free Full Text]
  73. Usher R, Lind J Blood volume of the newborn premature infant. Acta Paediatr Scand 1965; 54:419-431
  74. Funato M, Tamai H, Noma K, Clinical events in association with timing of intraventricular hemorrhage in preterm infants. J Pediatr 1992; 121:614-619 [Medline]
  75. Kette F, Weil MH, von Planta M, Gazmuri RJ, Rackow EC Buffer agents do not reverse intramyocardial acidosis during cardiac resuscitation. Circulation 1990; 81:1660-1666 [Abstract]
  76. Kette F, Weil MH, Gazmuri RJ Buffer solutions may compromise cardiac resuscitation by reducing coronary perfusion pressure [published correction appears in JAMA. 1991;266:3286] [See comments]. JAMA 1991; 266:2121-2126 [Abstract]
  77. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H, Koops B Relationship of intravenous sodium bicarbonate infusions and cerebral intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1978; 93:834-836 [Medline]
  78. Hein HA The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: help or harm? Pediatrics 1993; 91:496-497 [Medline]
  79. Lindemann R Resuscitation of the newborn: endotracheal administration of epinephrine. Acta Paediatr Scand 1984; 73:210-212 [Medline]
  80. Lucas VW, Preziosi MP, Burchfield DJ Epinephrine absorption following endotracheal administration: effects of hypoxia-induced low pulmonary blood flow. Resuscitation 1994; 27:31-34 [Medline]
  81. Mullett CJ, Kong JQ, Romano JT, Polak MJ Age-related changes in pulmonary venous epinephrine concentration and pulmonary vascular response after intratracheal epinephrine. Pediatr Res 1992; 31:458-461 [Abstract]
  82. Ellemunter H, Simma B, Trawoger R, Maurer H Intraosseous lines in preterm and full term neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80:F74-F75 [Abstract/Free Full Text]
  83. MacDonald HM, Mulligan JC, Allen AC, Taylor PM Neonatal asphyxia, I: relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 38,405 consecutive deliveries. J Pediatr 1980; 96:898-902 [Medline]
  84. Poets CF, Sens B Changes in intubation rates and outcome of very low birth weight infants: a population study. Pediatrics 1996; 98:24-27 [Abstract]
  85. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? a survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79:26-30 [Abstract]
  86. Kattwinkel J Surfactant: evolving issues. Clin Perinatol 1998; 25:17-32 [Medline]
  87. Simmons MA, Adcock EW III, Bard H, Battaglia FC Hypernatremia and intracranial hemorrhage in neonates. N Engl J Med 1974; 291:6-10 [Medline]
  88. Hambleton G, Wigglesworth JS Origin of intraventricular haemorrhage in the preterm infant. Arch Dis Child 1976; 51:651-659 [Abstract]
  89. Apgar V, James LS Further observations of the newborn scoring system. Am J Dis Child 1962; 104:419-428
  90. Chamberlain G, Banks J Assessment of the Apgar score. Lancet 1974; 2:1225-1228 [Medline]
  91. Byrne PJ, Tyebkhan JM, Laing LM Ethical decision-making and neonatal resuscitation. Semin Perinatol 1994; 18:36-41 [Medline]
  92. Davies JM, Reynolds BM The ethics of cardiopulmonary resuscitation, I: background to decision making. Arch Dis Child 1992; 67:1498-1501 [Abstract]
  93. Landwirth J Ethical issues in pediatric and neonatal resuscitation. Ann Emerg Med 1993; 22:502-507 [Medline]
  94. Tyson JE, Younes N, Verter J, Wright LL Viability, morbidity, and resource use among newborns of 501- to 800-g birth weight: National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JAMA 1996; 276:1645-1651 [Abstract]
  95. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999; 104:428-434 [Abstract/Free Full Text]
  96. Davis DJ How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? [See comments]. Pediatrics 1993; 92:447-450 [Medline]
  97. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome [see comments]. J Pediatr 1991; 118:778-782 [Medline]
  98. Yeo CL, Tudehope DI Outcome of resuscitated apparently stillborn infants: a ten year review. J Paediatr Child Health 1994; 30:129-133 [Medline]
  99. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78:F112-F115 [Abstract/Free Full Text]

Pediatrics (ISSN 0031 4005). Copyright ©2000 by the American Academy of Pediatrics

This article has been cited by other articles:


Home page
NeoReviewsHome page
T.-J. Wu and W. A. Carlo
Pulmonary Physiology of Neonatal Resuscitation
NeoReviews, February 1, 2001; 2(2): e45 - 50.
[Full Text]


Home page
AAPNewsHome page
H. L. Falik
No easy answers in care of premature infants: Best' interest tough to define
AAP News, November 1, 2000; 17(5): 187- - 194.
[Full Text]





[For Subscribers]