Водянников Л.Г.

Как лучше обезболить прокол пятки?

 

В современных клиниках такие обычные процедуры, как внутримышечные инъекции (введение викасола, вакцины против гепатита B), внутривенные инъекции, взятие анализов крови из пятки ребенка – весьма обычны и назначаются буквально КАЖДОМУ ребенку.

 Эти процедуры довольно болезненны. Ребенок не может сказать о своей боли, но проявляет свои болезненные реакции в виде страдальческой гримасы, болезненного крика, двигательного возбуждения. Кроме того, эти болезненные ощущения сопровождаются вегетативными изменениями, которые можно зафиксировать.

Американская академия педиатрии в своей политике по поводу предупреждения стресса и боли при выполнении болезненных процедур [1]  отмечает, что боль, которую испытывают дети  в периоде новорожденности, может определенным образом программировать их поведение в будущем. В частности, она может изменить их отношение к боли вообще, и настоятельно рекомендует в каждом случае проводить обезболивание таких процедур, используя такие простые меры, как пеленание,  положение “кенгуру”, создание внешнего комфорта, назначение сахарозы через рот, использование пустышки.

 

Облегчение боли, наступающее при использовании  сладких растворов вероятно вызывается активацией эндогенных опиодов; это представление поддержано фактом, что данный эффект может быть блокирован назначением  антагониста морфина [2].

Точный механизм, которым соски уменьшают боль, остается неясным. Были предположения, что могут играть роль два процесса: первый [3] - преобладание сенсорного потока.  Так как сосание - мощный источник перцептуальной информации для младенцев,  это может иметь приоритетное значение в мобилизации внутренних ресурсов и таким образом - эффективно заглушать боль. Вторая гипотеза - то, что соски уменьшают ответ младенца на причиненную боль, облегчая саморегулирование. Соски принимаются большинством новорожденных, если не всеми, потому что они связывают сосание с радостной деятельностью.

Есть работы, которые убедительно демонстрируют с высокой степенью доказательности достоверное уменьшение боли у новорожденных в возрасте до 1 месяца. Протокол обезболивания предполагает, что  за две минуты перед процедурой детям дают небольшое количество 24% - 30% сахарозы в дозе 0.1 – 1 мл/кг, используя одноразовый шприц или обмакивая в сахарозу соску-пустышку. Данные по эффективности этих процедур, основанные на доказательных исследованиях, опубликованы в Кохрейновском обзоре[4].

В нашей стране не изданы  методические рекомендации, регламентирующие применение обезболивания при вышеназванных процедурах. Отсутствие общего протокола, гарантирующего безопасность при массовом использовании сахарозы, ограничивает  ее применение в наших клиниках. В аптеках нет сахарозы, предназначенной для использования в качестве медикамента. Не разработаны условия хранения раствора сахарозы приготовленного в аптеке.

В разных клиниках мира, где применяется сахароза, обычно ее не включают в формуляры как лекарственное средство (меньше хлопот), а растворы  готовят самостоятельно в своей аптеке. Хранят этот раствор в разных больницах от 24 часов до недели в холодильнике. Сахарозу дают детям, набирая из общей бутылки одноразовым для каждого ребенка шприцем. Как правило, не проводится никакой бактериологический контроль. В российских клиниках такое приготовление, хранение и использование сахарозы, тем более не регламентированное Министерскими  указаниями, вряд ли было бы допустимым.

Проще использовать раствор глюкозы, которая более доступна в этом смысле. Правда, не все исследования доказывают эффективность глюкозы по сравнению с сахарозой. Isik [5] показал достоверное преимущество сахарозы перед глюкозой. Другие исследователи приводят другие данные. Например, R Carbajal [6] в рандомизированном исследовании, сравнивая применение глюкозы, сахарозы и соски-пустышки показал, что, во-первых,  30 % глюкоза, которая является доступной в любой больнице, обладает, по крайней мере, тем же самым болеутоляющим эффектом как 30 % сахароза, которую обычно трудней получить. Во-вторых, простое сосание пустышки было более эффективно чем назначение 30 % глюкозы  или 30 % сахарозы оральным шприцем.

            Есть весьма удобная лекарственная форма сахарозы SWEET-EASE, которая предназначена для одного пациента. Фирма-производитель Medical Venture (Официальный сайт www.respironics.com) предлагает использовать пустышку, которая обмакивается в 24% раствор сахарозы. Cоска прилагается. Контейнер после использования подлежит уничтожению. Срок хранения этой лекарственной формы 6 месяцев со дня изготовления.

            Несмотря на удобство и доказанную эффективность для обезболивания, использование сосок-пустышек в больницах  имеет ряд ограничений. Есть много исследований, доказывающих сильную наблюдательную связь раннего применения сосок-пустышек и большой вероятностью раннего отлучения ребенка от груди [7]. Всемирная организация здравоохранения препятствует применению этих предметов в практике отделений, где новорожденные кормятся грудью. Много публикаций очень настороженно относятся к применению пустышек. Например, Martinez Sanchez L [8] пишет, что есть длинный список нежелательных эффектов, которые  связаны с их использованием. Наиболее широко признается их успокаивающий положительный эффект. Наиболее важные риски от привычки сосать пустышку – отказ от кормления грудью, нарушение прикуса, заболевание острыми средними отитами и риск несчастных случаев. Развитие латексной аллергии, появление кариеса, афтозных стоматитов и нарушение сна - другие возможные проблемы. Обсуждается связь с более низким коэффициентом умственного развития. Педиатры должны быть уверенным и рекомендовать только вещи, отвечающие безопасным требованиям.

Во многих клиниках уже традиционно отказываются от применения пустышек («baby-friendly hospital» или «больницы доброжелательные к ребенку»). Вероятно, для создания реального протокола обезболивания болезненных процедур в таких больницах следует использовать результаты других исследований.

 В рандомизированном исследовании R Carbajal2003 [9] et al. убедительно показано, что эффективно уменьшает боль у новорожденного применение  транскутанного контакта (кожа-к-коже) в сочетании с грудным кормлением. Эти результаты клинически важны, поскольку они показывают, что во время медицинских процедур естественные защитные механизмы могут быть успешно и неагрессивно  активизированы кормлением грудью.

В больницах имеющих статус «доброжелательного отношения к ребенку» такой метод обезболивания был бы естественным продолжением их политики. Протокол обезболивания в этом случае очень прост: за две минуты до процедуры маме предлагают  раздеть ребенка, прижать его к своей коже и дать грудь. Кормление продолжают и во время процедуры. В вышеназванном исследовании из 44 детей, которым проводился такой метод обезболивания, 16 вообще не проявили никаких признаков боли Используя современные исследования, основанные на доказательной базе, любое отделение, если решит использовать обезболивание у новорожденных при проведении болезненных процедур – всегда сможет разработать приемлемый для своих традиций  протокол.

 

Литература:

 

1) AAP. Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate. Pediatrics Volume 105, Number 2 February 2000, pp 454-461 [Full Text]

2)  Blass, EM. & Fitzgerald, E. Milk induced analgesia and comforting in 10-day-old rats: opioid mediation. Pharmacol Biochem Behav 1988; 29: 913 . [PubMed]

3) Campos, RG. Rocking and pacifiers: two comforting interventions for heelstick pain. Res Nursing Health 1994; 17: 321331 . [PubMed]

 

4) Stevens B, Taddio A, Ohlsson A, Einarson T. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.[Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001069.]

 

5)  Isik U, Ozek E, Bilgen H, Cebeci D. Comparison of oral glucose and sucrose solutions on pain response in neonates. J Pain 2000;1(4):275-78.

 

6) R Carbajal, X Chauvet, S Couderc,M Olivier-Martin, Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ. 1999 November 27; 319 (7222): 1393–1397 [Full Text]

7) Kramer MS, Barr RG, Dagenais S, Yang H, Jones P, Ciofani L, Jane F.

 Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. : JAMA. 2001 Jul 18;286(3):322-6

 

8) Martinez Sanchez L, Diaz Gonzalez E, Garcia-Tornel Florensa S, Gaspa Marti J. [Pacifier use: risks and benefits]Unidad Integrada de Pediatria Hospital Sant Joan de DeuHospital Clinic. Universidad de Barcelona. 3305lms@comb.es [Full Text] (Статья на Испанском языке)

 

9) R.Carbajal, S. Couderc, M. Jugie,,Y. Ville. Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial. BMJ. 2003 January 4; 326 (7379): 13

[Full Text] [Abstract]

 

На главную

Copyright (c) Водянников Л.Г.