Грудное вскармливание. Безопасная организация политики "больницы доброжелательной к ребенку".

Водянников Л.Г.
врач-неонатолог,
Роддом г. Асбеста
Свердловской области.

Введение

Принципы организации работы роддомов, оказывающих всемерную поддержку матерям, кормящим грудью, получают все большее распространение в Свердловской области, благодаря программам обучения, начавшим свое развитие приблизительно с 1998г.

В этих роддомах внедряются своеобразные технологии такой поддержки. Главные их моменты следующие:

Все эти изменения обладают рядом очевидных эмоциональных преимуществ для повышения продолжительности грудного вскармливания и в целом для более успешного грудного вскармливания. Последовательное внедрение всей системы поддержки, путем принятия больницей "политики" и введения строгих правил, действительно позволило, например, асбестовскому роддому за период с 1998 по 2004 годы увеличить число детей, находящихся на грудном вскармливании до 3х месяцев - в 2 раза, до 6 месяцев и до года - в 2.7 и в 3 раза, соответственно. Грудное вскармливание продолжают к 3-м месяцам большинство матерей (85%). К шести месяцам и к году - более половины (69.6% и 53.4% соответственно).

Вместе с тем, пятилетняя практика, накопленный опыт и изучение литературы заставляют нас обратить внимание на некоторые особенности соблюдения данной технологии для того, чтобы внедрение в роддомах новой практики было бы максимально безопасным для новорожденного.

Цель этой статьи - обсуждение вопросов, о которых при внедрении новой политики почему-то не принято было говорить. Например, в руководстве по вскармливанию нет главы, которая называется "предотвращение трагедий, связанных с грудным вскармливанием".

Если восторженная пропаганда исключительно грудного вскармливания будет опережать необходимый уровень квалификации медицинского персонала по вопросам этой поддержки - не исключается появление серьезных неудач кормления, которые могут обернуться трагедией для ребенка и семьи.1 При отсутствии должного внимания со стороны персонала к тщательности соблюдения технологий этой поддержки и при недостаточной их проработке - такими редкими трагическими событиями для новорожденного, в той или иной степени ассоциирующимися с исключительно грудным вскармливанием, могут быть:

Преимущества и опасности, связанные с ранним транскутанным контактом, и необходимость соблюдения протокола первичной реанимации.

Есть работы, в которых показано, что материнская привязанность формируется еще во время беременности, преимущественно в третьем триместре, при взаимоотношениях матери и плода, усиливаясь после появления шевелений2. Огромное значение для этой привязанности имеет ранний период вскоре после рождения.

Уникальное явление западной культуры состояло в том, что дети сразу после рождения традиционно разлучались со своими матерями, в то время, как их ранний контакт кожа-к-коже мог бы быть определяющим для течения чувствительного послеродового периода, создавая взаимное эмоциональное общение. (Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N, 2003)3 Проводя обзор исследований, изучающих ранний контакт кожа-к-коже у здоровых новорожденных (когда распеленатый ребенок сразу после рождения или вскоре после этого помещается на обнаженную грудь и живот матери), авторы упомянутой выше работы нашли положительное влияние такого контакта на поведение матерей и состояние детей, а также на продолжительность грудного вскармливания. Было показано достоверное положительное влияние этой процедуры на крик ребенка, поддержание его температуры в нейтральном диапазоне, уровень глюкозы в его крови, большую частоту грудного вскармливания к трехмесячному возрасту. Исследователи изучали даже меру нежных материнских прикосновений к ребенку, которая оказалась достоверно более высокой в группе, где применялся ранний транскутанный контакт.

Ранний контакт кожа-к-коже, имея ряд физических и эмоциональных преимуществ, принят в роддомах, включившихся в движение "больница, доброжелательная к ребенку".

Тем не менее, очевидно, что к небольшому числу детей ранний транскутанный контакт (кожа-к-коже) не должен применяться с первых же секунд после рождения. Имеются ввиду дети, требующие проведения первичной реанимации, которая в этих случаях должна начинаться еще до окончания первой минуты.

Приблизительно 5-10% детей после рождения нуждаются в проведении тех или иных мер помощи (хотя бы в тактильной стимуляции или даче кислорода)4. Если ребенку, нуждающемуся в реанимационных мероприятиях, применить ранний транскутанный контакт и дожидаться при этом прекращения пульсации пуповины, то, очевидно, что вред, связанный с отсрочкой реанимационных мер, может превышать всю пользу от выкладывания только что родившегося ребенка сразу на живот матери.

Строго говоря, остаться с матерью сразу после рождения может только доношенный ребенок, который сразу активно реагирует на окружающее, громко кричит, имеет хороший мышечный тонус и розовую окраску кожи без признаков мекония на ней или в околоплодных водах. Остальные дети должны быть сразу после рождения перенесены на реанимационный столик для возможного оказания им помощи.

Персонал должен пройти обучение одномоментной оценке ребенка сразу после рождения, хорошо знать признаки, при которых ребенок может быть оставлен с мамой. В настоящее время эти вопросы не включены в национальную программу обучения первичной реанимации новорожденных, поскольку они не отражены в методическом руководстве по 1995г. Контакт с матерью в первые секунды после рождения в нем не предусмотрен вообще5. Следовательно, транскутанный контакт, если его проводить неправильно - реально может быть опасен для некоторых детей. Для предотвращения трагедий, связанных с неправильным проведением раннего транскутанного контакта, необходимо разработать и утвердить протокол транскутанного контакта, и включить вопросы одномоментной оценки состояния ребенка после рождения во все программы обучения реанимации.

Преимущества и опасности, связанные с совместным пребыванием матери и ребенка. Сон в общей кровати и синдром внезапной смерти.

Совместное пребывание с матерью имеет ряд выгодных преимуществ, а сон в одной кровати рядом с ребенком, имея большое распространение в некоторых культурах, способствует поддержке грудного вскармливания6, позволяет матерям проще справиться с некоторыми проблемами поведения ребенка, такими, как его плач7. В роддомах, которые проводят политику поощрения и поддержки грудного вскармливания, совместный сон новорожденного с матерью не запрещен, а в некоторых случаях - поощряется.

Во время проведения такой политики все же не следует игнорировать многочисленные обсуждения, имеющиеся в литературе о совместном сне в общей кровати и связанными с ним опасностями. Многие исследователи полагают, что совместный сон является более опасным для развития синдрома внезапной смерти, чем сон в кроватке, специально сконструированной с учетом безопасности для ребенка8-10. Другие - не находят такой связи11-13 и даже демонстрируют повышенный риск для неожиданной смерти ребенка при уединенном сне новорожденного в отдельной комнате (без родителей)11.

Синдром внезапной смерти - самая частая причина в структуре младенческой смертности в развитых странах. В это понятие включены все случаи механической асфиксии во время сна и другие необъяснимые случаи смерти детей во сне. Пока нет никаких убедительных исследований, достоверно показывающих, что для снижения риска синдрома внезапной смерти имеются преимущества сна в отдельной кроватке перед совместным сном в общей кровати или наоборот14. Поэтому, например, Американская Академия Педиатрии, исходя из "разумных соображений", рекомендует родителям укладывать ребенка в специальную кроватку, а в случае, если они хотят брать ребенка с собой - необходимо соблюдать определенные правила безопасности15. Впрочем, это малообоснованное предостережение ААП против традиционного совместного сна встречает довольно резкую критику со стороны его сторонников, которые даже называют такие рекомендации вредными и безнравственными14.

Исследователи, изучающие факторы риска развития синдрома внезапной смерти, отмечают его достоверную связь только с одним фактором - положением ребенка во время сна на животе16-17. Кроме того, обращается внимание на опасности мягких поверхностей для сна, использования пуховых одеял, подушек, мягких игрушек, которые могут закрыть дыхательные пути ребенка18-20. Проведение национальных кампаний по информированию родителей о более безопасном сне ребенка в положении на спине, позволили снизить в некоторых странах частоту случаев синдрома внезапной смерти среди младенцев почти на 90%16,21.

В тех семьях, где практикуется совместный сон младенца в общей кровати, достоверными дополнительными факторами риска являются: употребление спящими вместе с ребенком лицами алкоголя, наркотиков, снотворных; курение табака во время беременности и после рождения ребенка11,22

Рекомендации, приведенные ниже, разработаны на основе исследований именно для тех семей, которые решили во время сна брать детей в свою кровать.

Для безопасного совместного сна рекомендуется:

С учетом изложенного - в больнице, доброжелательной к ребенку, если мать сильно утомлена, находится под влиянием снотворных препаратов или наркотических анальгетиков, оставлять новорожденного без присмотра в одной кровати рядом с матерью категорически недопустимо. Каждое кормление грудью в этих случаях следует проводить только под контролем медперсонала или родственников. После кормления - ребенка перекладывают в отдельную кроватку.

Желтуха и грудное вскармливание.

Неонатальная желтуха очень распространена, и большинство новорожденных имеют повышенный уровень билирубина, но чаще всего - это невинное состояние23.

Билирубин привлекает внимание неонатологов и исследователей в связи со своей потенциальной токсичностью и способностью в редких случаях при очень высоком уровне в крови или при определенных условиях вызывать серьезное повреждение нервной системы у новорожденного с развитием билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Неонатальная желтуха рассматривается в настоящей статье из-за того, что она может быть в той или иной степени ассоциирована с грудным вскармливанием:

Есть исследования, показывающие, что грудное вскармливание может быть причиной более длительного течения желтухи и несколько более высокого билирубина, чем при искусственном вскармливании24.

В США: Желтуха отмечается у 50-70 % новорожденных. Умеренная желтуха (уровень билирубина > 12 г/л или >204 мкм/л) развивается у 4 % искусственно вскармливаемых новорожденных по сравнению с 14 % новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Тяжелая желтуха (> 15 г/л или более 255 мкм/л) встречается у 0.3 % искусственников по сравнению с 2 % детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Распространенность в других странах точно не известна

Желтуха от грудного молока считалась естественным продолжением физиологической желтухи, не требующей лечения и очень редко приводящей к серьезным повреждениям нервной системы25. Тем не менее, Maisels MJ, Newman TB (1995г.) опубликовали данные о шестерых детях с ядерной желтухой, которые родились доношенными, в остальном были здоровы, не имели иммунологической несовместимости по группе или Rh и не имели никакой другой причины для желтухи, кроме грудного вскармливания26. У этих детей пики подъема билирубина совпадали с возрастом от 5 до 10 суток, а его максимальные уровни достигали 39-49 г/л (663-883 мкм/л). Всем этим детям проводились заменные переливания крови, но позже у них было документировано развитие ядерной желтухи.

В современных руководствах по лечению гипербилирубинемии принимается во внимание наличие высокого риска для тяжелой гипербилирубинемии у детей, получающих исключительно грудное вскармливание по сравнению с искусственниками, особенно если матери не получают в роддомах должной поддержки и обучения навыкам кормления. При этом ААП в своем новом "руководстве по контролю за гипербилирубинемией у детей старше 35 недель гестации", при желтухах рекомендует кормить новорожденных грудью всегда, когда это возможно23.

Существует 2 формы желтухи, ассоциируемой с грудным вскармливанием: ранняя и поздняя.

Ранняя желтуха связана с недостаточным поступлением молока к ребенку, чаще всего, это обусловлено редкими кормлениями или неэффективным сосанием, а так же с отсутствием должной поддержки и квалифицированной оценки кормления со стороны персонала. Сроки ее появления - ранее 3-4 суток жизни.

У этих детей высокий подъем непрямого билирубина связан с недостаточным поступлением калорий, происходит на фоне большой убыли массы, и напоминает "голодную" желтуху у взрослых27. Иногда эта желтуха называется "желтухой грудного вскармливания" или "желтухой грудного НЕвскармливания", поскольку она связана с голоданием ребенка, которому с рождения не дают ничего, кроме груди матери, а поступление материнского молока к ребенку по разным причинам не происходит. Лишь 20% таких случаев связано с недостаточной выработкой молока. Остальные 80% связаны с наличием тех или иных погрешностей в частоте или технике кормления28.

Недостаточное потребление молока может приводить к тяжелой дегидратации (гипернатриемическому обезвоживанию) и даже смерти1. В отдельных случаях обезвоживание с гипернатриемией может наступать и при более низкой, чем 10% максимальной убыли массы тела29. Недостаточное поступление жидкости и энергии приводит к энтерогепатической циркуляции и накоплению непрямого билирубина. Кроме того, голодание и обезвоживание нарушает проницаемость гематоэнцефалического барьера и повышает риск развития ядерной желтухи27.

Имеются исследования, показывающие, что желтуха встречается достоверно реже при более частых грудных кормлениях (8-10 р/с)30, поэтому меры профилактики гипербилирубинемии следующие23,:

Ранняя выписка и отсутствие поддержки в амбулаторных условиях, а так же неумение матери определить признаки желтухи и обезвоживания подвергают ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании, еще большей опасности, поэтому до выписки из роддома32:

Второй тип желтухи, ассоциирующийся с грудным кормлением - поздняя желтуха грудного вскармливания или "желтуха от грудного молока".

Ее причина - наличие определенных факторов в грудном молоке некоторых кормящих мам.

Она появляется в возрасте 3-4х суток у здоровых, хорошо вскармливаемых новорожденных, при этом дети обычно хорошо прибывают в массе. Желтуха у них может продолжаться 3-12 недель и иногда имеет "второй пик" в возрасте 14 дней25.

Распространенной тактикой при желтухе от грудного молока, сопровождающейся повышением билирубина более чем на 250-270 мкм/л, было проведение диагностического теста (одновременно это являлось лечебной мерой), заключающегося в отмене грудного вскармливания и переводе ребенка на искусственное питание на 2-3 дня. Снижение билирубина на 70-85 мкм/л/сут. подтверждало наличие желтухи от грудного молока. Во время проведения теста, рекомендовали сцеживать и выливать молоко. Как правило, предлагалось 2-3 дня кормить ребенка из бутылочки адаптированной молочной смесью и после этого - вернуться к грудному вскармливанию, поскольку желтуха после этого не возобновлялась.

К сожалению, некоторые матери после этого мероприятия испытывают повышенное чувство вины, считая свое молоко причиной желтухи, теряют веру в грудное вскармливание и не возобновляют грудного кормления33. Некоторые дети после бутылочного кормления отказываются сосать грудь. Кроме того, иногда вред, причиненный временным переводом ребенка на адаптированную смесь, превышает необходимость в этом, т.к. снизить билирубин можно и не отказываясь от грудного вскармливания. Более того, если не проводить другого лечения, надеясь на этот тест, как единственную лечебную меру, это не позволит быстро снизить очень высокий уровень билирубина, а если желтуха связана с другими причинами, то его проведение будет иметь больше вреда, чем пользы.

Следуя современным рекомендациям ААП, при высоком подъеме билирубина необходимо:

Диагноз "желтуха от грудного молока" устанавливается методом исключения более серьезных причин желтухи с назначением полного обследования для этого.

В условиях, пока не разработаны разумные показания для начала лечения новорожденных (аналогичные изложенным в руководстве [23]), побочным нежелательным эффектом, связанным с увеличением числа детей, получающих исключительно грудное вскармливание, может быть "массовое" лечение новорожденных с гипербилирубинемией, повышенное беспокойство матерей, уменьшение продолжительности грудного вскармливания, а в сочетании с ранней выпиской - увеличение необоснованных госпитализаций здоровых новорожденных, поступивших в детские и даже инфекционные стационары из дома по поводу невинной желтухи от грудного молока.

Заключение:


Несмотря на некоторые опасности, которые могут появиться для некоторых детей при внедрении новой практики - грудное вскармливание имеет больше преимуществ, чем искусственное, а чрезвычайно редкие трагические случайности, связанные с новыми технологиями - должны и вполне могут быть предотвратимы при осмысленном подходе к внедрению этих технологий.



Литература:

  1. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr. Clin North Am. 2001 Apr;48(2):273-97.
  2. Bloom KC. University of Florida Health Science Center-Jacksonville, College of Nursing, USA. The development of attachment behaviors in pregnant adolescents. Nurs Res. 1995 Sep-Oct;44(5):284-9.
  3. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 003;(2):CD003519.
  4. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines PEDIATRICS Vol. 106 No. 3 September 2000, p. e29
  5. Приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.95 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родзале"
  6. McKenna JJ, Mosko SS, Richard CA Bedsharing promotes breastfeeding. Pediatrics. 1997; 100:214-219
  7. Cultural Influences on Infant and Childhood Sleep Biology, and The Science that Studies It: Toward a More Inclusive Paradigm James J.McKenna Ph.D. Sleep and Breathing In Children: A Developmental Approach JLoughlin, Jcarroll, CMarcus, (Eds.) Marcell Dakker 2000, pages 199-230
  8. Suad Wanna Nakamura. Bed sharing is too hazardous. West J Med 2001;174:300
  9. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related Pediatrics 2000; 106: E41
  10. Nelson EA, Taylor BJ, Wetherall IL. Sleeping position and infant bedding may predispose to hyperthermia and the sudden infant death syndrome. Lancet 1989; i: 199-201.
  11. Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, Platt MW, Young J, Nadin P, et al. Babies sleeping with parents: case-control study of factors influencing the risk of sudden infant death syndrome [with commentary by E Mitchell]. BMJ 1999; 319: 1457-1461
  12. Kloneff-Cohen H, Edelstein S Bed sharing and the sudden infant death syndrome. Br Med J. 1995; 311:1269-1272
  13. McKenna JJ. The potential benefits of infant-parent cosleep in relation to SIDS prevention: overview and critique of epidemiological bed sharing studies. In: Rognum TO, ed. Sudden Infant Death Syndrome: New Trends in the 90's. Oslo, Norway: Scandinavia University Press; 1995
  14. James J. McKenna, PhD (Bedsharing Promotes Breastfeeding and AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS) . PEDIATRICS Vol. 102 No. 3 September 1998, pp. 662-664
  15. AAP: Does Bed Sharing Affect the Risk of SIDS? PEDIATRICS Vol. 100 No. 2 August 1997, pp. 272
  16. Dwyer T, Ponsonby A-L The decline of SIDS: a success story for epidemiology. Epidemiology. 1996; 7:323-325
  17. Guntheroth WG, Spiers P. Sleeping prone and the risks of the sudden infant death syndrome. J Amer Med Assoc 1992; 2 :359-363
  18. Byard RW, Beal S, Bourne AJ Potentially dangerous sleeping environments and accidental asphyxia in infancy and early childhood. Arch Dis Child. 1994; 71:497-500
  19. Chiodini BA, Thach BT Impaired ventilation in infants sleeping facedown: potential significance for sudden infant death syndrome. J Pediatr. 1993; 123:686-692
  20. Dorothy A. Drago, MA, MPH and Andrew L. Dannenberg, MD, MPH Infant Mechanical Suffocation Deaths in the United States, 1980-1997 PEDIATRICS Vol. 103 No. 5 May 1999, p. e59
  21. Rognum TO, ed. SIDS in the 90s. Oslo: Scandinavian University Press, 1995.
  22. James C, Klenka H, Manning D. Sudden infant death syndrome: bed sharing with mothers who smoke. Arch Dis Child. 2003 Feb;88(2):112-3
  23. AAP: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
  24. Bertini G, Dani C, Trochin M, Rubaltelli F. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001;107 (3).
  25. Gartner LM.Breastfeeding and jaundice. J Perinatol 2001 Dec;21 Suppl 1:S25-9; discussion S35-9
  26. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics. 1995;96 :730 -733
  27. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal jaundice and kernicterus. Semin Neonatol 2002 Apr;7(2):135-41
  28. Kathryn G. Dewey, Laurie A. Nommsen-Rivers, M. Jane Heinig, Roberta J. Cohen Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics, Sept, 2003,
  29. Zachariassen G, Juvonen P. Neonatal dehydration (dehydration fever) in newborn infants. Ugeskr Laeger 2002 Oct 14;164(42):4930-4
  30. Yamauchi Y, Yamanouchi I. Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth in full-term neonates. Pediatrics. 1990;86 :171 -175
  31. International Lactation Consultant Association. Evidence-based guidelines for breastfeeding management during the first fourteen days. Raleigh (NC): International Lactation Consultant Association; 1999 Apr
  32. AAP: Hospital Stay for Healthy Term Newborns. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1434-1436
  33. Willis SK, Hannon PR, Scrimshaw SC The impact of the maternal experience with a jaundiced newborn on the breastfeeding relationship. Ugeskr Laeger 2002 Oct 14;164(42):4930-4