Сайт о детях с ЭНМТ
Мы самые сильные
главная
недоношенность
этика лечения
наши победы
исследования
как мы родились
гостевая

 
Вернуться: Главная страница > Исследования > eMedicine: статья KN Siva Subramanian

Дети чрезвычайно низкого веса при рождении

Последние обновления: 31 октября 2002
Перевод с английского языка 23 октября -14 сентября 2003

Синонимы и связанные ключевые слова: ELBW ребенок, экстремально низкая масса тела при рождении, ЧММТ, ЭНМТ, неонатальная гипогликемия, гипербилирубинемия, недоношенность, преждевременные роды, недоношенные младенцы, респираторный дистресс синдром новорожденного, РДС, открытый артериальный проток, ОААП, инфекция у недоношенных детей, некротизирующий энтероколит, НЭК, внутрижелудочковое кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга, ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция, ПВЛ.

  АВТОРЫ Раздел 1 из 7    Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Автор: KN Siva Subramanian, MD, Начальник перинатального медицинского центра , Профессор, Департамент педиатрии, Джоржтаунский университетский медицинский центр

Соавторы: Helen Yoon, MD, Сотрудник департамента педиатрии, Отделение неонатологии, Джоржтаунский университетский медицинский центр; Juan C Toral, MD, Сотрудник департамента педиатрии, Отделение неонатологии, Джоржтаунский университетский медицинский центр

KN Siva Subramanian, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская коллегия питания, Американское сообщество закона и этики, Медицинское районное общество Колумбии, и Южное общество педиатрических исследований

Редакторы: George Cassady, MD, Клинический профессор, Департамент педиатрии, Университетская Школа Медицина Стэндфорда; Robert Konop, PharmD, Ассистент, Департамент лек. средств, Секция клинической фармакологии, Университет Минессоты; Brian S Carter, MD, Директор связей, Профессор, Департамент педиатрии, Раздел неонатологии, Vanderbilt Университетский Медицинский Центр и Gateway Медицинский Центр; Carol L Wagner, MD, Профессор, Департамент педиатрии, Раздел неонатологии, Медицинский университет Южной Кароллины; и Neil N Finer, MD, Директор, Раздел педиатрии, Профессор, Департамент педиатрии, Университет Калифорнии Сан-Диего

Перевод с английского Водянников Л. неонатолог, г. Асбест, Российская федерация
  ВВЕДЕНИЕ Раздел 2 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Термин Чрезвычайно малая масса тела при рождении, экстремально низкая масса тела: (ELBW, ЧММТ, ЭНМТ) определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 н и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении (< 2500 г) имеют экстремально низкую массу тела (в Соединенных Штатах в 1997 г родилось 27988 таких детей). Выживание детей с ЧММТ улучшилось с широко распространенным использованием Сурфактантов, профилактическим применением глюкокортикостероидов, и совершенствованием методов лечения, которые понизили минимальный возраст жизнеспособности до 23 недель.
  ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ Раздел 3 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6 % - среди детей с массой < 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Хотя чернокожие младенцы составляют 15.5 % от числа родившихся живыми в Соединенных Штатах, их доля среди новорожденных с массой тела менее 1000г - 36.8 % . Новорожденные с ЭНМТ более восприимчивы ко всем возможным осложнениям, свойственным недоношенным. Это тенденция сохраняется как непосредственно в периоде новорожденности, так и после выписки. Хотя смертность уменьшилась с использованием Сурфактантов, среди выживших детей нет пропорционального роста серьезных отклонений, таких как задержка умственного развития, детский церебральный паралич и глухота.
  КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Раздел 4 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Терморегуляция

В результате высокого отношения  поверхности тела к массе, скудного запаса бурого жира,  и небольшого накопления гликогена, новорожденные с ЧММТ после рождения особенно восприимчивы к потерям тепла.  Гипотермия может привести к развитию гипогликемии, апноэ и метаболического ацидоза. Ребенок с ЧММТ может терять тепло 4 способами: через радиацию (излучение): кондукцию (проводимость), конвекцию, и испарение. Потеря тепла  излучением происходит, когда младенец отдает тепло  более холодному объекту, расположенному в отдалении от ребенка. Потеря тепла через проводимость происходит, когда новорожденный отдает тепло  через контакт с поверхностью. Конвекция происходит, когда тепло уходит от ребенка с потоком  окружающего воздуха.  Потеря тепла с испарением происходит, когда ребенок охлаждается во время  испарения влаги с поверхности тела.

Контроль над температурой имеет  первостепенное значение для выхаживания ребенка, и обычно достигается путем использования  лучистых обогревателей или инкубаторов с двойными стенками. Сразу после рождения младенец должен быть высушен и помещен под источник лучистого тепла, а на ребенка надета вязаная шапочка,  или его головка  прикрыта другим способом. Гипотермия (< 35°C) ассоциируется с плохими результатами лечения, в т.ч. с развитием хронической кислородной зависимости.

Во время транспортировки из родильного зала в отделение (палату) интенсивной терапии простое накрывание согретыми одеялами или пластиковым покрывалом поможет ребенку сохранить  тепло. Во время транспортировки новорожденного следует поместить в нагретый инкубатор с двойными стенками.  Для того чтобы предотвратить охлаждение младенца,  так же следует позаботиться, чтобы в родовом зале и палате где будет находиться ребенок, было тепло. Будущие архитектурные  проекты должны предусматривать смежное расположение родильных залов и отделений неонатального интенсивного  ухода или, по крайней мере, планировать отдельные нагретые комнаты для проведения первичной реанимации.


Гипогликемия

Во время беременности постоянный уровень глюкозы в крови плода поддерживается матерью через плаценту. Однако, после рождения, когда исчезает материнский источник глюкозы, дети с ЭНМТ имеют трудности в поддержании этого уровня  в оптимальных пределах. Кроме того, дети с ЭНМТ  - обычно находятся в состоянии стресса и имеют недостаточные запасы гликогена. У недоношенного ребенка гипогликемия обычно диагностируется, когда  уровни глюкозы ниже  20-40 мг%. (0.9-1.8 мкм/л) В недавнем обзоре Cornblath et al. также рекомендовали, чтобы у недоношенного концентрация глюкозы менее 45 мг%  (2 мкм/л) использовалась как пограничный, диагностический уровень. Могут наблюдаться и симптомы гипогликемии, хотя  и не всегда столь же очевидные как  у более  зрелого младенца (судороги, повышенная возбудимость, вялость (летаргия), апноэ, слабое сосание).

Таким образом, гипогликемия часто может быть обнаружена только по лабораторным данным при определении глюкозы в анализах крови, которые регулярно берутся у всех таких детей. Одним из общепринятых  методов лечения этого состояния является струйное внутривенное введение 10 % раствора глюкозы в дозе  2 мл/кг (200 мг/кг) с последующим непрерывным  введением поддерживающей дозы 6-8 мг/кг/мин. Так   поддерживается постоянное  поступление  глюкозы для потребностей обмена и предотвращается гипогликемия.

Жидкости и электролиты

Необходимо строго контролировать введение жидкости и электролитов, поскольку  водно-электролитные нарушения могут вызывать или усиливать такие заболевания, как открытый артериальный проток (ОААП), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), хроническую болезнь легких, бронхо-легочную дисплазию (БЛД).  По сравнению с доношенными новорожденными, дети с ЧММТ имеют больший объем жидкости во внеклеточном пространстве, чем во внутриклеточном.

Они  также имеют больший процент  воды в доле от их общей массы. В течение первых дней после рождения эти дети могут потерять с диурезом   10-20 % от их первоначального веса, и эти потери  могут  усиливаться  причинами лечебного характера (ятрогенными), такими, как фототерапия и  использование лучистого обогревателя.

У детей с ЭНМТ изначально нарушена функция почек  вследствие сниженной клубочковой фильтрации, уменьшенной способности к  реабсорбции бикарбоната, уменьшенной секреции калия и других ионов, и относительной неспособности концентрировать мочу. Кроме того, после рождения происходит реабсорбция креатинина через канальцы, вследствие чего  уровень сывороточного креатинина повышен в течение, по крайней мере, первых 48 часов жизни, особенно у детей с ЭНМТ. Это повышение в течение первых нескольких дней жизни не отражает почечную функцию. Состояние водного обмена обычно контролируется  ежедневным (иногда – дважды в день) взвешиванием ребенка и строгим учетом  введенной  и  выведенной жидкости.

Уровень электролитов требует частого контроля, чтобы поддержать гомеостаз.  Дети с ЧММТ склонны к нонолигурической гиперкалиемии,  о которой говорят, когда    уровень калия в крови превышает 6.5 mmol/L Это состояние способно вызывать нарушения сердечного ритма и остановку сердца. Omar с соавт. показали, что пренатальное назначение  глюкокортикостероидов предотвращает нонолигурическую гиперкалиемию у детей с ЭНММТ, и это позволило им предположить, что пренатальное использование глюкокортикостероидов влияет на клеточные мембраны  и регулирует деятельность натрий-калиевого насоса у плода.

Питание

Тема дальнейшего обсуждения - инициирование и поддержание роста недоношенных с ЭНМТ.  Чтобы следить за их ростом, таких детей  принято взвешивать каждый день, а длина тела и окружность головы, как правило, измеряются каждую неделю. Часто рост ребенка отстает по причине таких осложнений, как гипоксия или сепсис. Беспокойство о том, что раннее кормление может быть фактором риска для развития некротизирующего энтероколита (НЭК) часто отсрочивает начало энтерального кормления. Большее поступление энергии к ребенку с ЧММТ в первые несколько недель можно обеспечить  парентеральным питанием.

Дети с ЭНММТ имеют высокие потребности в энергии из-за их более интенсивного роста. Потери тепла через кожу также повышают энергетические затраты. Ежедневно они расходуют 60-75 ккал/кг/с, и им требуется, по крайней мере, 120 ккал/кг/с, чтобы достичь нормальных прибавок в весе (15 г/кг/с) .. Общепринятая  практика рекомендует в первые дни после рождения  большую часть  энергетических потребностей обеспечивать парентеральным введением глюкозы и липидов. Дети с ЭНММТ могут переносить скорость вливания глюкозы до 6-8 мг/кг/мин, но обычным и серьезным осложнением вскоре после рождения бывает гипергликемия.

Потребление жира может увеличиваться от 1 до 4 г/кг/с, что обеспечивается  введениием 20 % жировой эмульсии. С момента, когда  дети с ЧММТ начинают терять более 1.2 г/кг/с эндогенного белка -  для поддержания белкового равновесия необходимо, чтобы   по крайней мере 30 ккал/кг/с энергетических затрат  покрывалось за счет аминокислот. Дети также нуждаются в такой незаменимой аминокислоте, как  цистин и им необходим глутамин, обнаруженный в грудном молоке, но не всегда присутствующий в  смесях для парентерального питания. Микроэлементы,  такие, как железо, иод, цинк, медь, селен и фтор, также полезны. Ранее было убедительно доказано, что могут и должны быть добавлены в пищевой рацион хром, молибден, марганец и кобальт, особенно детям с ЧММТ, которые требуют долгосрочного парентерального  питания.

Энтеральное кормление обычно начинают, когда состояние ребенка стабильно, и при этом  объемы  кормлений  небольшие (приблизительно 10 мл/кг/с), достаточные, чтобы   стимулировать пищеварительный тракт и предотвратить  атрофию слизистой. Длительное использование парентерального питания может осложняться  застоем  желчи и повышением уровня триглицеридов.  Для уменьшения этих осложнений, обычно раз в неделю проводят лабораторную оценку  функции печени, щелочной фосфотазы и уровня триглицеридов. Прерывистые кормления с интервалом  2-4 часа можно начинать уже в 1-й день. При хорошей переносимости, которая  оценивается по наличию минимального остаточного содержимого в желудке  и стабильности состояния ребенка,  кормление может увеличиваться до 10-20 мл/кг/с., при широком варьировании методов кормления. Хотя дробное кормление  может  показаться более физиологичным,  дети, которые не усваивают объем одного кормления,  могут кормиться непрерывно.

Грудное молоко, по некоторыми соображениям, является лучшим выбором для энтерального кормления, и есть предположения, что оно обладает защитными свойствами по отношению к НЭК. Чтобы обеспечить надлежащий рост костей, грудное молоко должно быть усилено добавлением кальция и фосфора. Дети низкого веса при рождении имеют высокую потребность в основных пищевых ингридиентах  и микроэлементах, которая приближается к внутриутробным потребностям; в то же  время, функциональная незрелость пищеварительного тракта делает невозможным адекватное энтеральное кормление. Несмотря на  многие иммунологические и пищевые преимущества,  кормление исключительно  грудным молоком  не может обеспечить  маленьких недоношенных детей достаточным количеством энергии, белка, кальция и фосфора, чтобы поддержать аналогичную внутриутробной минерализацию костей  и темпов их роста.

Женское молоко может быть усилено добавлением жидких или сухих коммерческих  усилителей грудного молока,  смесями для недоношенных детей,  модульными пищевыми добавками, или  витаминно-минеральными добавками. Коммерческие  многокомпонентные  усилители представлены, например, следующими продуктами:  Enfamil (Med Johnson Nutritionals) и  Similac Ross (Products Abbott Laboratories), которые  выпускаются в виде сухого порошка. Усилитель женского молока Similac Natural Care Liquid Fortifier (Ross Products) выпускается  в жидком виде.

Опубликованы сравнительные характеристики по содержанию питательных веществ в этих добавках. Во время их применения возможны потенциальные осложнения, включающие пищевой дисбаланс, повышенную осмолярность и бактериальное загрязнение. Имеется также множество специально созданных смесей для недоношенных, которые обеспечивают надлежащий рост. Обычно они обладают повышенной калорийностью, и когда достигается полный объем кормления,   - ребенок больше не нуждается в дополнительной внутривенной поддержке.

Гипербилирубинемия

У большинства младенцев с ЭНММТ развивается клинически значимая  типично неконъюгированная или непрямая гипербилирубинемия, требующая лечения. Гипербилирубинемия развивается в результате увеличенной продукции красных  кровяных телец и их разрушения, незрелости печени, которая нарушает процессы конъюгации и выведения билирубина, а так же сниженной  перистальтики кишечника, которая задерживает отхождение мекония, содержащего билирубин. Эти проявления чрезвычайной недоношенности в дополнение к типичным состояниям, вызывающим  желтуху (таким как несовместимость по AB0, Rh-конфликт, сепсис,  наследственные болезни) создают для таких  детей  услови большего риска для ядерной желтухи при уровнях билирубина намного ниже тех, которые встречаются у большинства зрелых младенцев. Ядерная желтуха развивается, когда непрямой (неконъюгированный) билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и окрашивает базальные ганглии, ствол мозга и мозжечок. Выжившие  после ядерной желтухи дети могут иметь глубокие расстройства  типа глухоты, задержки умственного развития, и ДЦП.

Фототерапия используется, чтобы снизить уровень билирубина и предотвратить подъем непрямого билирубина до цифр, при которых возникает ядерная желтуха. Фототерапия, которая использует специальные синие лампы с длинами волны 420-475 нм путем фотоизомеризации и фотоокисления в коже переводит неконъюгированный билирубин в изомер, более растворимый в воде.  В таком виде билирубин способен выводится с желчью и мочой. Флуоресцентные лампы помещаются на расстоянии 50 см от ребенка, что обеспечивает интенсивность освещения 6-12 mW/cm2. Tan указывает, что степень снижения билирубина пропорциональна  интенсивности светового потока. Фототерапия увеличивает неощутимые потери воды, так что  в большинстве случаев требуется увеличить поступление к ребенку жидкости.  Глаза пациента закрывают, чтобы предотвратить воздействие на них синего света.

В то время как в некоторых учреждениях детям с ЭНМТ фототерапию начинают уже с рождения, другие начинают фототерапию, когда уровень билирубина приближается к 8-9 % от веса при рождении (напр.  при массе ребенка 800г, билирубин, с которого начинают фототерапию - 68 мкм/л). Если уровень билирубина не уменьшается под действием фототерапии, метод выбора - обменное переливание крови. Когда уровень билирубина у детей с ЭНМТ приближается к  170 мкм/л, рассматривают вопрос об обменном переливании крови. Для сравнения, у  здоровых доношенных детей, обменное переливание не начинают, пока уровень билирубина не приближается к 425 мкм/л.

Во время обменного переливания крови заменяется донорской почти 90%  крови ребенка, при этом уровень билирубина падает до 50-60% того уровня, который был до переливания. Среди осложнений могут быть  электролитные нарушения (гипокальцемия, гиперкалиемия), ацидоз, тромбоз, сепсис, и кровотечение.

Респираторный дистресс-синдром

Раннее осложнение чрезвычайной недоношенности – респираторный дистресс- синдром (РДС), который вызывается  дефицитом сурфактанта. Его симптомы: тахипноэ (> 60 дыханий в минуту), цианоз, втяжения уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, и хрюкающее (шумное) дыхание. Нелеченный РДС в течение первых 24-72 часов жизни приводит к увеличению сопротивления  дыхания и увеличенной потребности в кислороде. Рентгенограммы грудной клетки показывают типичную сетчатую структуру с повышенной пневматизацией. Так как вероятность развития РДС коррелирует со степенью недоношенности, он встречается у большинства детей с ЭНМТ. В результате  дефицита сурфактанта, альвеолы спадаются, приводя к ателектазам, отеку, и уменьшению функционального объема легких. Сурфактант же уменьшает поверхностное натяжение в самых мелких воздушных путях так, что альвеолы или концевые воздушные мешочки удерживаются в расправленном состоянии, в результате чего снижается потребность в дополнительной оксигенации и аппаратной  поддержке дыхания.

Обычные осложнения РДС - это синдромы утечки воздуха, хроническая легочная болезнь, и ретинопатия недоношенного. Сурфактант может применяться и как средство профилактики, и уже после того, как  установлен диагноз болезни гиалиновых мембран (БГМ). Синтетический сурфактант содержит меньше белковых компонентов, чем  сурфактант животного происхождения  и не может быть столь же эффективен как последний.

Имеющиеся результаты исследований, основанных на доказательных данных, предлагают, что обычно сурфактант следует назначать профилактически всем  детям, родившимся при сроке  беременность до 30 недель. В этом случае его следует вводить как можно быстрее после родов. Когда он назначается с лечебной целью, разумным показанием к его введению является достижение ребенком артериально--альвеолярного (a/A) отношения кислорода 0.22 или меньше. Как правило, это отмечается у детей, которым требуется FiO2 большее чем 35 % для поддерживания PaO2 на уровне 50-80 мм рт. ст.

Основными в структуре  заболеваемости недоношенных являются хронические легочные расстройства (CLD), которые определяются, как  потребность ребенка в кислороде  в постменструальном  (исправленном) возрасте 36 недель. Данное определение  стало применяться чаще, чем прежнее определение кислородной зависимости на протяжении  28 дней вне зависимости от возраста. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) включена в структуру хронических легочных расстройств и была впервые описана Northway  et al. в 1967г, как клиническое продолжение длительной вентиляции, сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками.

Лемонс с соавт.  изучали результаты 4438 детей с массой  501 - 1500г, родившихся в 1995-1996гг  и зарегистрированных  в  Неонатальной Сети Национальных Институтов Исследований  Детского Здоровья и Человеческого Развития (NICHD). Было установлено, что 52 % детей в группе 501 – 750 г имели хроническое легочное расстройство. Наблюдалось  это и у 34 % детей в 751-1000 граммовой группе. Hack et al, изучая 333 детей с ЭНМТ 1992-1995 г.р.  установили, что из 241 ребенка, выживших к исправленному возрасту 20 месяцев,  89(40 %) имели CLD. CLD - также является фактором риска для отставания в нервно-психическом развитии. Точная причина этого  не ясна, но кажется, связана с плохим  ростом и длительными эпизодами гипоксии, которые могут влиять на повреждение нейронов.  

Апноэ недоношеных типичны для детей с ЭНМТ и  определяются как  эпизоды прекращения дыхания, как правило, продолжающиеся 15-20 секунд, которые могут сопровождаться брадикардией или цианозом. Возникновение этого явления обратно пропорционально  гестационному возрасту и весу. Апноэ встречается у 90 % детей, весящих менее 1000 г при рождении. Апноэ может вызываться угнетением дыхательного центра, которое называется центральное апноэ. Апноэ также может быть обструктивным (когда оно вызвано препятствием дыханию, при котором не обнаруживается никакого движения  воздуха через нос, несмотря на видимые дыхательные движения), комбинацией центрального и обструктивного, или смешанным апноэ, при котором недостаточное возбуждение дыхательного центра сопровождается механическим препятствием дыханию.

Кроме того, apnea может быть вызвано гипоксией, сепсисом, гипогликемией, неврологическими повреждениями, судорогами,  гипо- или гипертермией. Апноэ диагностируют клинически и их можно обнаружить используя кардиореспираторные мониторы и пульсоксиметрию. Для иллюстрации числа, продолжительности и тяжести эпизодов апноэ может использоваться пневмография.  Для того чтобы определить, сопровождаются ли апноэ цианозом или брадикардией,  пневмографию проводят одновременно с постоянной записью электрокардиограммы. Лечение апноэ включает использование постоянного положительного давления  через носовые канюли (NCPAP) и использование медикаментов, типа теофиллина или кофеина-цитрата. Кофеин, кажется, более эффективен как стимулятор  центральной нервной системы и имеет более широкий терапевтический диапазон чем теофиллин. Кроме того, кофеин реже вызывает тахикардию чем теофиллин. Теофиллин более эффективен чем кофеин в качестве диуретика и бронходилятатора.

Недоношенные, в отношении которых имеется опасение, что у них будут возникать апноэ дома,  могут быть выписаны с монитором апноэ.  В одном исследовании показано, что  40 % детей от тех, кто родились с массой меньше 750 г, выписаны домой с монитором. Тем не менее, использование домашних мониторов апноэ остается спорным. Апноэ часто сохраняется дольше исправленного возраста 40 недель, что дольше, чем думали ранее. Апноэ, похоже, не связаны с увеличением частоты синдрома внезапной смерти.

Открытый артериальный проток

У плода ductus arteriosis (артериальный проток) - это сообщение между левой легочной артерией и аортой, по которому происходит сброс крови мимо легких. У доношенных артериальный проток обычно закрывается в пределах 48 часов после рождения из-за происходящего под действием кислорода выброса простогландина, который в свою очередь приводит к сокращению просвета артериального протока. В отличие от них, у детей  с ЭНМТ в  80% случаев имеется клиника открытого артериального протока, приводящего к возникновению шунтирования крови слева  направо, проявляющегося различными симптомами, включая грубый систолический шум, повышенное пульсовое давление, bounding пульс, повышенную предсердную активность,  форсированный затрудненный вдох. Вследствие ощутимого снижения   сердечного выброса, наряду с шунтированием крови слева  направо, развивается снижение диуреза, непереносимость питания и гипотензия. Диагноз обычно подтверждают, используя эхокардиографию, а лечение включает ограничение жидкости,  внутривенное назначение индометацина и, если необходимо, хирургическую перевязку протока.

Для того чтобы избежать вредных эффектов длительного  незакрытия артериального протока, в некоторых учреждениях детям с ЭНМТ индометацин назначается профилактически, в первые сутки. Есть доказательные исследования, которые показывают, что профилактическое назначение индометацина  детям с ЭНМТ действительно уменьшает частоту  состояний, связанных с открытым артериальным протоком и уменьшает потребность в его перевязке. Эффекты влияния  индометацина на мозговой и почечный кровоток привели к исследованию роли внутривенного введения ибупрофена, как средство закрытия артериального протока у недоношенных детей.

Инфекция

Инфекция остается главным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность детей с ЭНМТ, и может появиться в любой точке на линии клинического курса. Принято считать, что ранняя инфекция, которая возникает в первые 3-4 дня жизни, зависит от материнских факторов, особенно если пренатально был диагностирован хориоамнионит. Поздние нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции, как правило, возникают  после первой недели жизни и их причиной бывает эндогенная флора больницы. Симптомы инфекционных заболеваний разнообразны, могут быть неспецифичными,  включать температурную нестабильность (гипотермию или гипертермию), тахикардию, сниженную активность, нарушение микроциркуляции (низкую перфузию), апноэ, брадикардию, непереносимость пищи, повышенную потребность в кислороде или в повышенных параметрах вентиляции, и метаболический ацидоз. Лабораторные исследования могут включать полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, посев крови, ликвора,  мочи, и посевы с мест нахождения инородных тел, таких как центральные линии или эндотрахесльные трубки.

Самые частые возбудители раннего сепсиса в раннем неонатальном периоде – стрептококк группы B  (GBS), Escherichia coli, и Listeria monocytogenes. Внутрибольничные источники инфекции включают коагулазо-отрицательный стафилококк  и разновидности Klebsiella и Pseudomonas, которые могут требовать другой назначения других антибиотиков, чем антибиотиков, с которых обычно начинают терапию после рождения при подозрении на сепсис. Коагулазо-отрицательный стафилококк и грибы, чаще Candida albicans , - причины поздно начинающегося сепсиса, который может проявляться  вышеупомянутыми признаками и протекать с  тромбоцитопенией. Важно, что поздний сепсис с молниеносным течением редко вызывается  коагулазо-отрицательными стафилококками чаще связанс грам - отрицательными микроорганизмами. Поздний сепсис особенно характерен для детей с ЭНМТ, у которых установлены катетеры, и частота этого сепсиса может достигать 40 % среди этих детей.

В большинстве учреждений, антибиотики первой очереди у детей с ранним сепсисом это ампициллин и гентамицин или цефалоспорин третьего поколения. чтобы предотвратить появление устойчивости к антибиотикам,  ванкомицин должен быть в резерве для доказанного коагулазо-негативного стафилококка, и возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам. Ванкомицин и цефалоспорины третьего поколения часто используются, чтобы бороться с поздним сепсисом. Детям с заболеваниями, вызванными грибами, обычно назначают амфотерицин. Когда это возможно, антибиотик должен выбираться с учетом микробной чувствительности, полученной из посевов.

Некротизирующий энтероколит

НЭК - болезнь незрелого желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка, которая поражает слизистую оболочку и сосуды кишечника. Частота НЭК напрямую зависит от уменьшения гестационного возраста, и это - грозное осложнение недоношенности. НЭК составляет 7.5 % всех смертных случаев в неонатальном периоде. Факторы риска включают асфиксию или любую причину, способную вызвать ишемию желудочно-кишечного тракта, связанную с поступлением к нему крови. Роль энтерального кормления спорна. Грудное молоко может иметь защитный эффект, но не очевидно, что оно предотвращает НЭК.

Симптомы НЭК неспецифичны и могут включать апноэ, брадикардию, и вздутие живота. Эти признаки могут быстро прогрессировать до признаков усиливающегося сепсиса, таких как увеличение остаточного объема пищи в желудке, метаболического ацидоза, и летаргии. рентгенологические признаки включают растяжение и расширение петель кишечника, пневматоз кишечника (пенообразный вид кишечных петель, присутствие газа в стене кишки в виде колец), наличие портального венозного газа и свободного  воздуха, который указывает на перфорацию кишки и является зловещим симптомом надвигающегося ухудшения. НЭК, как правило, развивается к тому времени, когда ребенок переводится на полное энтеральное кормление, обыкновенно между вторыми и третьими неделями жизни.

Для лечения НЭК  обычно применяются назначение антибиотиков, отмена энтерального кормления,  декомпрессия желудка через назогастральный зонд  и соответствующие мерами коррекции таких осложнений, как метаболический ацидоз, тромбоцитопения и гипотензия. Хирургическое вмешательство может быть необходимо, если имеется доказательство перфорации (присутствие свободного воздуха на рентгенограммах) или консервативное лечение безуспешно. Поздние осложнения включают те, что  имели отношение к удалению кчасти кишечника (синдром короткой кишки), стриктуры кишечника и риск абдоминальной адгезии.

Спонтанная перфорация кишки часто происходит на первой неделе жизни, возникая раньше, чем обычное развитие НЭК. Stark et al показали наличие сильной зависимости между послеродовым использованием таких лекарств, как индометацин и дексометазон   на частоту возникновения перфорации (19 %) у детей с ЭНМТ в исследовании,  проводимом для того, чтобы определить, уменьшит ли послеродовый 10-дневный курс дексаметазона риск хронического легочного расстройства или смерти.

Интравентрикулярное (внутрижелудочковое) кровоизлияние  (ВЖК)

Кровоизлияние в мозг, которое первоначально происходит в перевентрикулярную субэпендимальную зародышевую матрицу, может распространяться в систему желудочков мозга. И частота и серьезность ВЖК обратно пропорциональны гестационному возрасту. Дети с ЭНМТ - это группа специфического риска по возникновению ВЖК, потому что у них, как правило, не завершено развитие зародышевой матрицы. Любая ситуация, приводящая к  разрушению сосудистой авторегуляции может вызывать развитие ВЖК. К этим ситуациям относятся гипоксия, ишемия, быстрое возмещение жидкости и пневмоторакс.  Течение болезни может быть и бессимптомным и катастрофическим, в зависимости от степени кровоизлияния. К его симптом относятся апноэ, артериальная гипертония или гипотензия, внезапная анемия, ацидоз, нарушение мышечного тонуса и судороги. Одна из общепризнанных классификаций выделяет  4 степени ВЖК:

·       I степень – Кровоизлияние в зародышевую матрицу

·       II степень – ВЖК без расширения желудочков  

·       III степень – ВЖК с  расширением желудочков

·       IV степень – ВЖК с распространением в вещество мозга

Диагноз ВЖК ставят, используя нейросонографию, которую у детей с ЭНМТ обычно проводят в течение первой недели жизни, так как большинство случаев ВЖК происходит в пределах 72 часов от рождения. Дородовое применение глюкокортикоидов уменьшает частоту ВЖК, и лечение заключается в поддерживающем уходе. Раннее профилактическое назначение детям с ЭНМТ индометацина также уменьшает риск ВЖК, но может уменьшать диурез и неблагоприятно влиять на функцию тромбоцитов. Прогноз коррелирует со степенью ВЖК. Результат у детей с ВЖК  I и II хороший. 40 % детей с ВЖК III степени имеют существенное ухудшение познавательной функции, и  90 % детей с ВЖК IV степени имеют значительные неврологические осложнения.

Недавние исследования профилактического назначения индометацина  у недоношенных детей продемонстрировало уменьшение частоты ВЖК тяжелой степени, но у этих детей отсутствовали какие-либо различия в нервно-психическом развитии в возрасте 18-24 месяцев. Таким образом, вопрос об использовании этого подхода остается открытым. Дородовое назначение глюкокортикостероидов  было связано с уменьшением частоты ВЖК у детей с ЭНМТ.


Перевентрикулярная лейкомаляция

Термин перевентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) определяется как повреждение белого вещества головного мозга, которое приводит к серьезным двигательным и познавательным нарушениям у выживших детей с ЭНМТ. ПВЛ происходит наиболее часто  в затылочной лучистой зоне в задних рогах боковых желудочков и вокруг foramen Monro. Считается, что этиология ПВЛ многофакторная.  Возможно, что повреждение возникает после эпизодов колебаний мозгового кровотока, которые связаны с длительными периодами системной артериальной гипертонии или гипотензии. Имеется так же связь ПВЛ с периодами гиперкарбического алкалоза. Недавно обнаружена связь ПВЛ  с  предшествующим хориоамнионитом. Диагностика ПВЛ основана на проведении нейросонографии у пациентов в возрасте 4-6 недель, что позволяет обнаружить ПВЛ у 10-15 % детей с ЭНМТ. Наличие ПВЛ, особенно кистозной формы, связано с повышенным риском развития детского церебрального  паралича. Типичный исход – спастическая диплегия.

Быстрый поиск
Авторы
Введение
Заболеваемость и смертность
Клинические особенности
Последующее развитие
Медицинские и юридические ловушки
Библиография






  ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Раздел 5 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Почти все дети с ЧНМТ требуют неврологического наблюдения, необходимого для отслеживания динамики их психомоторного  развития и диагностики нарушений, которые не были очевидны во время пребывания в больнице. Эти дети  обычно  проходят серьезные курсы лечения и часто идут домой с многочисленными рекомендациями по лечению и уходу. В дополнение к контролю над выполнением всех медицинских рекомендаций после выписки,  важна оценка нервно-психического развития, зрения,  слуха, и динамики развития психомоторных навыков.

48 % детей с ЭНМТ имеют какое-либо тяжелое нейросенсорное или психомоторное нарушение. Дети с ВЖК III-IV степени или с ПВЛ (наличием кист в белом веществе головного мозга, обнаруженных при обычном ультразвуковом исследовании в возрасте 4-6 нед) – составляют группу самого большого риска по отставанию в умственном развитии. Другие факторы риска, препятствующие  развитию, включают менингит, асфиксию,  задержку внутриутробного роста,  хронические легочные расстройства.

Saigal et al. исследовал долгосрочные академические и социальные результаты ELBW младенцев, родившихся в 1977-1982 гг в Онтарио, Канаде. ELBW младенцы представили больше плохих результатов психометрических тестов, проведенных в возраст 8 лет и продолжали плохо справляться с ними в  юности. Когда весовые группы были стратифицированы, оказалось, что группа с массой при рождении меньше чем 750 г выполнили эти тесты хуже, чем группа более крупных ELBW детей (750-1000 г), но обе группы все еще требовали больше усилий по коррекции, чем контрольная группа доношенных детей. Хотя эта группа детей, как сообщено их родителями, имела более частые и более сложные ограничения в повседневной деятельности, все же их родители оценили качество жизни  детей как весьма высокое.

Зрение

Ретинопатия недоношенных - болезнь сетчатки, которая у  недоношенных детей еще не полностью васкуляризирована. Изменения  в снабжении кислородом способствует нарушению в естественном течении  васкуляризации, иногда приводящей к неправильному росту кровеносных сосудов, которые могут приводить к  отслойке сетчатки и слепоте. Все младенцы с массой при рождении меньше 1000 г должны быть осмотрены  опытным детским офтальмологом в возраст 4-6 недель и в зависимости от результатов – в последующем, по крайней мере, раз в 2 недели, пока сетчатка полностью не васкуляризируется.

Если констатирована ретинопатия недоношеных, от ее стадии и локализации зависит лечебная тактика, которая может  варьировать от повторных осмотров через неделю до лазерной хирургии или криотерапии. Присутствие плюс-ткани  (фиброваскулярной пролифераци) или извилистость сосудов сетчатки, являются плохим прогностическим признаком и требует немедленного лечения. Кроме того, дети с ретинопатией недоношенных  имеют  высокий риск таких расстройств, как близорукость, косоглазие и амблиопия. Дети с ЭНМТ без ретинопатии должны осматриваться офтальмологом в возрасте 6 месяцев.

Слух

У всех детей до выписки должен был проверен слух с использованием  методов evoked otoacoustic emissions или вызванных мозговых потенциалов. У детей с ЧММТ выше риск ухудшения слуха из-за их маловесности. Другие факторы риска включают менингит, асфиксию, обменные переливания крови, и назначение ототоксических препаратов, таких как  гентамицин. Кроме того, у детей с ЭНМТ должен повторно проверяться слух в возрасте 6 месяцев.

Другая терапия

Для решения проблем с познавательным и психомоторным  развитием к детям должны применяться некоторые из таких известных программ, как  физическая и профессиональная терапия и ранние интервенционные программы развития. Такие программы должны быть скоординированы с педиатром, наблюдающим ребенка и с отделением второго этапа выхаживания. Поскольку увеличивается количество выживших детей, которые родились с весом 1000г, важна  оптимизация их возможностей для здоровой производительной жизни.

  МЕДИЦИНСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛОВУШКИ Раздел 6 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page Click here to go to the next section in this topic
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

Поскольку количество детей с ЭНМТ увеличилось в постсурфактантной эре, это ставит  вопросы относительно этических, экономических, и юридических дилемм вокруг выхаживания таких  детей. Соединенные Штаты больше не одиноки в рассмотрении неонатально-пренатальных медицинских, юридических и этических проблем.

Тактика ведения родов, при которых ожидается рождение ребенка с ЭНМТ и последующего ухода требует, чтобы клиницист принял решения "в момент клинической правды". Pellegrino успешно доказывает, что нравственно трудные решения должны быть приняты с учетом доступной информации, выбирая "нравственно допустимую и выгодную для этого пациента вещь". Информация относительно смертности, заболеваемости, и прогноза изменяется со временем. Используя лучшую доступную информацию, клиницист должен управлять ситуацией при принятии во внимание пожеланий родителей и того, "что находится в лучших интересах пациента".  При решении биоэтических проблем, встающих перед семьями и клиницистами, врач должен решать их с учетом излечимости, продления  процесса умирания, уважения к жизни, наличия испытываемых пациентом боли и страдания. С юридической точки зрения в Соединенных Штатах существуют правительственные инструкции, основанные на законах о злоупотреблениях в отношении детей, индивидуально прописанных в каждом Штате.

Вопрос о том, что делать в случае чрезвычайной преждевременности (< 23 нед)  - трудный. Гестационный возраст, который обычно основан на данных анамнеза матери, отсчитывается от даты ее последней менструации и может отличаться от фактического гестационного возраста на целых 2 недели, даже когда используется самая последняя технология ультразвукового исследования. Большинство перинатальных центров не имеет минимальных критериев веса при рождении для проведения реанимации, и часто вопрос о том «жить или не жить» может быть обсужден с родителями до родов, имея в виду, что после рождения   ребенку могут быть проведены реанимационные мероприятия и оценена его жизнеспособность. Обсуждения вопроса о начале или прекращении реанимационной поддержки часто необходимы, когда родители и бригада врачей соглашаются с тем,  что продолжение лечения не в лучших интересах для ребенка.

Естественно, эти обстоятельства поднимают многочисленные этические, моральные и юридические проблемы и иногда производят большее количество вопросов, чем ответов. Такие проблемы обсуждают  консультанты по биоэтике и мультидисциплинарные комитеты, которые вырабатывают рекомендации для клиницистов и родителей.

Исследование, проведенное в 1987 в Калифорнии, рассчитало, что средние затраты неонатальных реанимационных центров на лечение  одного ребенка, который при рождении весил менее 750 г и дожил до годовалого возраста, составляла 273 900 долларов США. Для тех, кто весили 750-999 г, средняя стоимость лечения была 138 800 $. Однако, процент от полных затрат для умерших детей (обычно в возрасте до 3х суток) был маленький.

Затраты больниц продолжают повышаться в результате внедрения продвинутых технологий и могут повышаться еще выше, если ребенок нуждается в любом типе восстановительного лечения или последующего ухода. Родители у которых рождается чрезвычайно преждевременный ребенок подвергаются серьезному эмоциональному и финансовому напряжению и они часто смущены, сердиты, и расстроены, навалившимися проблемами. Кроме того, на  общество вообще действуют обременительно эти дети, некоторые из которых имеют значительный познавательный или физический ущерб и требуют пожизненной общественной помощи.

Так как нет никакого единственного правила о том, как поступать при угрозе чрезвычайно преждевременных родов, и акушер и неонатолдог должны говорить с родителями относительно того, что может ожидаться после этого рождения. Роль бригады врачей состоит в том: (1) чтобы полностью сообщить родителям данные самой современной местной и национальной статистики, описывающей заболеваемость и смертность в  ожидаемом гестационном возрасте и  другие уместные в данном случае сведения; (2) чтобы описать процедуры, которым могут подвергаться такие дети  после рождения; и (3) чтобы разрешить любые сомнения, которые могут быть у родителей относительно выхаживания их ребенка. Помните, что возможности обсуждать тактические решения, касающиеся  лечения,  появятся только после рождения ребенка, позволяя оценить состояние ребенка и давая время родителям полностью овладеть ситуацией.

  БИБЛИОГРАФИЯ Раздел 7 из 7   Click here to go to the previous section in this topic Click here to go to the top of this page
Об авторах Введение Заболеваемость и смертность Клинические особенности Последующий уход Care Медицинские и юридические ловушки Биилиография

ЗАМЕЧАНИЕ:

Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не, все виды лечения точно изучены. Новые исследование изменяет набор медикаментов  и методы лечения  ежедневно. Авторы, редакторы, и издатель этого пособия использовали их лучшие усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной и общепринятая в пределах медицинских стандартов во время публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеку свойственно  ошибаться, авторы, редакторы и издатель или любая третья сторона, причастная к публикации этой статьи не гарантируют, что информация в ней точна или полна, и при этом они не ответствены за упущения или ошибки в статье или  результаты использования этой информации. До использования читатель должен подтвердить информацию в этой статье из других источников. В частности все дозы лекарственных препаратов, симптомы и  лабораторные признаки должны быть подтверждены в прилагаемом пакете. ПОЛНАЯ ПРАВОВАЯ ОГОВОРКА

оригинал статьи "Extremely Low Birth Weight Infant"

© Copyright 2003, eMedicine.com, Inc.
© Copyright 2003, www.vodn.org перевод с англ.